Uso judicioso do TENS é eficiente em várias indicações!

A TENS e suas vertentes de aplicação  tradicionais e contemporâneas. Um estudo de revisão La electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) y sus  posibilidades de aplicación tradicional y contemporánea. Un estudio de revisión The TENS and its aspects of traditional and contemporaneously applications. A review study
*Acadêmicos do Curso de Graduação em Fisioterapia UNESA Campus Norte Shopping **Coordenador do Projeto de Iniciação Científica, Curso de Fisioterapia UNESA Campus Norte Shopping, Fisioterapeuta do C.R. Vasco da Gama (Brasil)	Gustavo Felício Telles* Karina Pimentel Cardoso* Marcela Ribeiro Araújo* Fernando Campbell Bordiak** gustavotelles@hotmail.com
	Resumo           A eletroterapia conta para aplicação clínica com uma grande variedade de estimuladores, com diversas finalidades. A TENS é um recurso da eletroterapia, classificada como uma corrente elétrica de baixa freqüência, sequencial ou em trens de pulso, tendo sua utilização mais indicada para o alívio da dor. Promover análise criteriosa das diferentes vertentes tradicionais e contemporâneas de aplicação da TENS, com alguns cuidados de metanálise, consolidando achados clássicos e apontando novas abordagens. Foram realizadas buscas nas seguintes bases de pesquisa nacionais e internacionais: Pubmed, Medline, Google Acadêmico, Bireme, Scielo e PeDro, como também foram coletados dados em livros-texto acadêmicos de eletrotermofototerapia, apenas para justificar teorias básicas. Foram selecionados para análise 36 artigos científicos em português, inglês ou espanhol. A TENS, que é fortemente indicada no tratamento da dor em transtornos traumato-ortopédicos e reumatológicos, apresenta atualmente novas possibilidades de aplicação em diferentes áreas da fisioterapia, sendo também observados outros objetivos terapêuticos além da analgesia.           Unitermos: Eletroterapia. Eletroanalgesia. TENS. Abstract           The electrotherapy has for clinical application a great variety of electrostimulators with many finallities. The TENS is an electrotherapy resource classified as a low frequency electrical current in sequency or bursts, mainly indicated for pain relief. Promote a criteriously analysis of different ways, traditionally or classical, of TENS applications, with some metanalysis approach, consolidating classic findings and signing new approaches. Searches were performed at national and international databases, including Pubmed, Medline, Google Acadêmico, Bireme, Scielo and PeDro. Data was also collected in academic electrotherapy textbooks, just to justify basic theories. Results: 36 articles in portuguese, english or spanish was selected for analysis. The TENS, strongly indicated for treting the pain in orthopaedical and rheumatological diseases, presents actually new possibilities of application in different areas of physical therapy, being also observed other therapeutical objectives besides analgesy.           Keywords: Electrotherapy. Electroanalgesy. TENS.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 152, Enero de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A eletroterapia consiste em um sistema de geração de impulsos elétricos para o complexo neuromuscular.¹ Esse recurso é aplicado terapeuticamente com sucesso desde o século XIX, tendo sido disseminado por estudos de Galvani com uma corrente contínua polarizada. Uma grande notoriedade envolveu a técnica na década de 70, com o desenvolvimento de estudos por Kotz na URSS e o reconhecimento da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pelo America's Food and Drug Administration nos EUA, sendo então oficialmente comercializados os primeiros aparelhos.²Atualmente, a eletroterapia conta para aplicação clínica com uma grande variedade de estimuladores, que possuem variadas finalidades.^3-9

    A corrente elétrica é definida como a quantidade total de carga elétrica que atravessa uma seção transversal de um condutor, por um intervalo de tempo.¹⁰ Uma vez moduladas com parâmetros apropriados, estas correntes podem atuar em diferentes condições, com objetivos terapêuticos variados. São utilizados diversos tipos de correntes com nomes diferentes, que são: estimulação farádica, estimulação galvânica, corrente interferencial, estimulação russa, estimulação neuromuscular funcional e TENS.^1-9

    A TENS é uma corrente de baixa freqüência, seqüencial ou em trens de pulso, que apresenta uma forma de onda bifásica, simétrica ou assimétrica balanceada com uma semionda quadrada positiva e um pico negativo. A freqüência de aplicação da TENS varia desde 1 a 150 Hz, situados dentro do espectro biológico de aplicação da eletroterapia de 1 a 250 Hz. Quanto à duração de pulso, esta varia de 20 a 250 ms. Parâmetros que combinam elevada freqüência (80 a 150 Hz) e duração de pulso mais baixas (20 a 80 ms), permitem a estimulação de fibras nervosas altamente mielinizadas e de grande diâmetro, como as fibras A-b e A-a, desencadeando potenciais de ação repetidos. Por outro lado, freqüências mais baixas (1 a 10 Hz) e durações de pulsos mais altas (100 a 250 ms) propiciam a estimulação de fibras do tipo A-d e C.^1-9

    Essa variação nos parâmetros e seu efeito neurofisiológico justificam o emprego da TENS no alívio da dor, por exemplo, onde sua utilização é fortemente indicada.^1-9 Na atual prática clínica, temos tabulados quatro diferentes tipos de TENS, que são o convencional, breve e intenso, burst e acupuntural. Há ainda outras variações mais recentes, como com variação de freqüência e variação de intensidade e freqüência,^6,7,9 as quais necessitam de maiores abordagens científicas para melhor esclarecimento de suas reais propriedades.

    A estimulação elétrica transcutânea do nervo é muito utilizada para o controle imediato da dor. Este recurso se apresenta vantajoso por ser de baixo custo e não apresentar efeitos colaterais.^1,7,11Diante dessas vantagens a TENS tem sido introduzida em hospitais pela fácil utilização e uma menor necessidade de administração de fármacos, promovendo assim o bem-estar do paciente e redução de custos.^8,9,11

    O efeito analgésico da TENS está respaldado na teoria das comportas, onde ocorre uma inibição pré-sináptica de interneurônios no corno dorsal da medula espinhal, e pela produção de opióides endógenos por parte do sistema nervoso central.^1-9 Ao pesquisar a atividade elétrica no nervo femoral em ratos, Santuzzi et al demonstraram que a TENS induz efeito analgésico por promover uma estimulação de nervos periféricos, especificamente nas fibras proprioceptivas do tato.¹² Em análise específica visando identificar as principais estruturas anatômicas envolvidas na eletroanalgesia, DeSantana et al hipotetizaram que a substância cinzenta periaquedutal ventrolateral envia projeções para o rostro-ventromedial medular, estimulando analgesia por participação de opióides endógenos.¹³

    Embora a principal utilização da TENS seja para o controle da dor, achados importantes sobre outros efeitos vêm sendo encontrados, com explicações fisiológicas ainda não profundamente esclarecidas.^8,14 Em estudos recentes sobre a TENS foram encontradas evidências de melhora da cicatrização tecidual, relaxamento muscular pela diminuição de sua atividade e melhora da vascularização.¹⁴

    A TENS pode apresentar um impacto positivo na economia hospitalar, conforme demonstrou estudo relacionado à estimativa econômica em pós operatórios de hérnia inguinal. O estudo sugere a substituição de fármacos convencionais pela aplicação de TENS, estipulando aproximadamente R$ 3.014,44 de redução com gastos no atendimento a 382 pacientes.¹¹

    Os geradores de TENS consistem em um recurso poderoso que o profissional de reabilitação tem possibilidade de aplicar no seu cotidiano. Além da esmagadora possibilidade de aplicação clínica, esse recurso vem ganhando notoriedade dentro das pesquisas científicas envolvendo recursos da eletroterapia. Tendo em vista a grande variedade de pesquisas abordando essa ferramenta, este estudo tem como objetivo promover uma análise criteriosa das suas vertentes tradicionais e contemporâneas de aplicação, independente de área de concentração ou objetivo terapêutico.

Metodologia

    A reunião dos artigos necessários para se investigar de atuação da TENS, foi estabelecida a partir de buscas com cuidados de metanálise, nas seguintes bases de pesquisa nacionais e internacionais: Pubmed, Medline, Google Acadêmico, Bireme, Scielo e PeDro. Os indicadores utilizados foram TENS, eletroterapia, electrotherapy, transcutaneous electrical neurostimulation, eletroanalgesia eelectroanalgesy.

    Foram considerados como critérios de inclusão a aplicação da TENS sobre humanos ou animais, comparados ou não a outros recursos terapêuticos, na forma de ensaios controlados randomizados e estudos de caso, com a devida consideração sobre seu mecanismo de atuação sobre os grupos abordados, assim como também revisões de literatura sobre temas específicos. Foram considerados como critérios de exclusão, artigos de revisão geral e inespecífica sobre o recurso, assim como trabalhos de natureza meramente técnica.

Resultados

    Foram selecionados para composição do estudo 36 artigos, 1 dissertação de mestrado e 2 trabalhos apresentados em congressos, com variações de idiomas em português, inglês ou espanhol. Seguiram-se rigorosamente os critérios de seleção estipulados na metodologia. Para fins apenas de alicerçar conceitos básicos, houve a inclusão de informações pontuais de 7 livros texto acadêmicos relacionados com eletrotermofototerapia direta ou indiretamente.

Discussão

    É inegável a afirmativa de que a TENS é um recurso com relevante poder analgésico, porém novas vertentes em sua aplicação têm surgido, como por exemplo, a possibilidade em reduzir índices de necrose tecidual em retalhos cutâneos.¹⁴ Além do conceito clássico de aplicação sobre lesões traumato-ortopédicas, vemos nos dias de hoje a possibilidade em tratar amputações,¹⁵ transtornos oncológicos^8,16,17 e até mesmo fônicos.^18,19

    Indivíduos disfônicos não foram beneficiados com objetivo de atenuação da co-ativação de músculos mastigatórios,¹⁸ tendo o estudo realizado não constatado alteração, diferentemente do resultado encontrado por Guirro et al sobre a atuação do recurso em atenuação da rouquidão e melhora na disfonia.¹⁹

    No caso de disfunção temporo-mandibular crônica, experimentos realizados comprovam a eficácia desse método, com resultados desde a primeira sessão, assim como da estimulação elétrica de alta voltagem. No entanto, estudos mais profundos devem ser realizados com relação à aplicação de estímulos de alta voltagem, visto a escassez de publicações sobre esse método.²⁰ Resultados positivos foram observados, com melhora da coordenação motora e sinergismo dos músculos do sistema estomatognático, quando aplicados aparelhos planos oclusais e reposicionadores de disco associados a TENS.²¹

    Atualmente, estudos realizados com gestantes sugerem acompanhamento fisioterapêutico e indicam técnicas que aliviam as dores e melhoram a qualidade de vida.^22,23 Além de incômodos durante o período gestacional, o parto normal é visto pelas mulheres como um momento doloroso. Isso se deve a informações culturalmente ultrapassadas, pois é uma realidade a inserção de recursos como acupuntura e TENS para amenização das dores percebidas.²² Além de atuar em condições de parto normal, a TENS foi eficaz em promover analgesia em cesarianas, com a vantagem de ser um método barato, prático, não-invasivo, com poucas restrições, nenhum efeito colateral e não interfere nos efeitos dos medicamentos administrados.²³

    A TENS tem sido utilizada eficazmente para o controle da dor no pós-operatório, visto que o seu uso é associado a baixo custo, fácil aplicabilidade, e poucos efeitos colaterais. Seus resultados são sólidos e ajudam o paciente com uma rápida recuperação e melhora significativa na qualidade de vida.^23,24 O embasamento da TENS é intimamente atrelado ao tratamento do traumatismo em tecidos moles, fator que nos remete também a alusões no tratamento qualitativo de portadores de fibromialgia.²⁵ Chitzas et al compararam os efeitos da TENS convencional com nortriptilina em casos de esclerose múltipla, demonstrando que após 8 dias de aplicação, não houve diferença estatisticamente significante entre os indivíduos que a aplicaram através de um aparelho portátil, por 3 vezes diárias, contra outros que fizeram uso do fármaco. Ainda foi ressaltado o aspecto positivo de a TENS não apresentar efeitos colaterais sobre o caso.²⁶

    Por ser um recurso de característica atérmica,^1-3,7,9 a TENS encontra uma boa indicação para o tratamento com pacientes diabéticos, seja em relação à sensação dolorosa geral, em extremidades²⁷ou especificamente lombar.²⁸ Djurovic et al estudaram os efeitos eletroanalgésicos da TENS em portadores de diabetes submetidos à amputação em extremidades de membros inferiores, colhendo resultados positivos, pois 20 de 23 indivíduos do grupo tratado apresentaram após 10 dias de aplicação em modo convencional, redução da dor comparado ao grupo controle.¹⁵

    As incisões cirúrgicas realizadas nas operações abdominais causam desconfortos nos pacientes, sendo a dor o fator que dificulta uma abordagem mais dinâmica da fisioterapia. Programas de fisioterapia respiratória com inclusão precoce da TENS favorecem a diminuição de complicações cirúrgicas, haja vista colaborarem com uma melhor execução de tosse e implementação do uso do incentivador respiratório.²⁹ Cipriano et al ainda relataram que pacientes submetidos a TENS apresentaram melhor recuperação da função respiratória após cirurgia cardíaca,³⁰ sendo também menos requerentes de fármacos por apresentar menor quadro doloroso.³¹

    O câncer vem sendo avaliado como a patologia mais incidente dentre a população, onde a dor é o sintoma predominante. Visto isso, a aplicação da TENS vem sendo estudada e avaliada como mais um recurso fisioterapêutico objetivando a melhora da qualidade de vida desses pacientes, porém ainda há muito que ser estudado, pois além da dor oncológica ser considerada multifatorial, resultados distintos e têm sido encontrados em estudos relacionados ao tema.^8,16,17 O objetivo fundamental do fisioterapeuta na oncologia é melhorar a qualidade de vida em pacientes sem possibilidade de cura, promovendo sua independência funcional e reduzindo o seu sofrimento, onde a aplicação de recursos promotores de eletroanalgesia corrobora com este foco.⁸

    Em pacientes do sexo feminino com lombalgia postural, tratados com a TENS modo acupuntural e com eletroacupuntura, houve diminuição significativa da dor em ambos os grupos, não mostrando qual dos dois tratamentos seria o mais eficaz, confirmando que qualquer um dos dois teria um efeito satisfatório. Foi ressaltado que essa igualdade talvez tenha sido pelo pequeno número de participantes.³² Johnson realizou abordagem em casos pós-cirúrgicos de hérnia discal lombar, demonstrando que houve uma melhoria no estado funcional e diminuição da intensidade da dor em pacientes que utilizaram o procedimento com a TENS precocemente, sugerindo a realização de novos estudos por um período mais prolongado, para que se possa verificar se os benefícios são mantidos a longo prazo.³³

    Ao se comparar eletroanalgesia clássica e eletrodos implantados cirurgicamente, a TENS se demonstrou mais efetiva sobre limiar de vibração, porém ambos os estímulos não resultaram em alteração de dor mecânica. O estudo encontrou dificuldades de mensuração por que os grupos envolvidos tiveram significante diferença etária.³⁴ Em portadores de cervicalgia mecânica subaguda ou crônica, a TENS foi considerada tão efetiva quanto a terapia manual com técnicas neuromusculares, mobilizações, estiramentos e ação em pontos gatilho, por 10 sessões de 30 minutos de tratamento em dias alternados.³⁵

    Um recurso até então conhecido como meramente analgésico, passou a apresentar aplicação clínica e ter evidências iniciais em fisioterapia dermato-funcional. A realização de eletrolipólise mostrou eficácia nos modos normal e burst, comprovando redução do panículo adiposo por meio de ultrassonografia, mas sem mudança estética siginificativa.³⁶ Esperam-se melhores resultados com um número maior de amostras, e a nível clínico, associando a dietas ou atividade física.³⁶ Outra especialidade da Fisioterapia que inicia a colher benefícios da TENS é a uroginecologia, pois no tratamento de prostatites a TENS na forma de eletroacupuntura se demonstrou mais efetiva que aconselhamento e exercícios.³⁷

    Liebano et al em um estudo inicial, demonstraram que a TENS com freqüência de 80 Hz e amplitude de pulso em 15 mA apresentou uma menor área de necrose em relação ao grupo controle e aos demais eletroestimulados.¹⁴ Segundo o mesmo estudo, tal fato pode ter sido possibilitado por um aumento do fluxo sanguíneo, porém este mecanismo ainda permanece obscuro, abrindo uma nova lacuna de conhecimento a ser explorada. Visando pesquisar as propriedades da TENS sobre as variáveis de edema e inflamação, Resende et al não encontraram resultados positivos em aplicações de alta e baixa freqüência por 20 minutos, em ratos submetidos à infiltração de carragenina, em até 24 horas após.³⁸

    A relação entre resfriamento e eletroestimulação levantou várias indagações e permitiu diferentes combinações clínicas até surgirem as primeiras evidências. Santuzzi et al avaliaram a atividade elétrica do nervo femoral, em repouso e durante a aplicação isolada, e associada de TENS e crioterapia em ratos. Bases fisiológicas apontam que a aplicação terapêutica da crioterapia diminui gradativamente a transmissão de impulsos nos nervos sensitivos, em função da redução na velocidade de condução das fibras nervosas e por um aumento no período refratário.^12,39,40 Estudos comprovam que crioterapia e TENS reduzem a dor em pacientes em diversas condições como, por exemplo, no período pós-operatório, porém devem ser aplicados separadamente, devido ao fato da crioterapia atenuar o poder analgésico da TENS.¹² Questionamentos similares foram aventados quanto a possibilidade da cafeína promover alguma ação deletéria sobre a ação analgésica, porém essa hipótese foi afastada por Dickie et al no que diz respeito ao se fazer ingestão de uma xícara de café antes ou após aplicação de TENS por 15 minutos.⁴¹

    Análises comparativas ou isoladas sobre o poder de analgesia da TENS são realizadas em diferentes situações. Johnson e Tabasam investigaram o poder analgésico da corrente interferencial comparado a TENS, chegando à conclusão que ambos produzem resultado efetivo sem diferença entre si, sendo somente perceptível se comparados seus resultados ao grupo controle.⁴² Afirmativas como esta e a efetuada por Bigaton et al,²⁰ referindo-se ao poder analgésico de TENS e corrente de alta voltagem, reforçam a teoria de Nelson, Hayes e Currier, que afirmam que qualquer eletroestimulador tem potencial em promover efeitos de TENS.⁴³

    Novas técnicas de aplicação do tratamento vêm sendo testadas, porém mudanças radicais em relação aos tradicionais eletrodos tipo placa ainda não são claras. Na tentativa de se desenvolver um eletrodo do tipo luva, este não demonstrou diferença significativa comparado ao eletrodo autoadesivo.⁴⁴ Fator curioso que não proporcionou aprofundamento de outros estudos foi observado por Moore e Shurman, que encontraram um maior nível de redução dolorosa em eletroestimulação associada com TENS e eletroestimulação neuromuscular (EENM), comparado aos mesmos estímulos de forma independente.⁴⁵ Profissionais clínicos hipotetizaram que o alongamento muscular poderia ser facilitado após aplicação da TENS, baseado em seu poder analgésico, fato que foi afastado por Maciel e Câmara após realização de ensaio controlado randomizado cego, com modulação de estímulo convencional aplicado em musculatura de ísquiotibiais de mulheres saudáveis.⁴⁶

Conclusão

    Em face aos diversos estudos encontrados e analisados, podemos concluir que a TENS apresenta um relevante volume de evidências que encontram e explicam sua propriedade analgésica, porém outras propriedades, como revascularizante, antiinflamatória e antiedematosa, apesar de estarem em desenvolvimento, ainda estão em estágio inicial de achados. Embora hajam alguns indícios iniciais, necessita-se de um maior número de evidências para preenchimento das devidas lacunas de conhecimento.

    Foi importante poder identificar através das evidências encontradas, uma capilarização de aplicação da TENS pelas especialidades da fisioterapia, recurso que outrora restringia-se ao tratamento da dor em transtornos traumato-ortopédicos e reumatológicos, encontra atualmente indicação em fisioterapia respiratória, dermato-funcional, uro-ginecológica e oncológica.

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