Biofotogrametria - Recurso diagnóstico do fisioterapeuta

Autor: Mário Antônio Baraúna e Denise Ricieri  Fonte: www.coffito.org.br

De origem grega, o termo fotogrametria expressa a aplicação da fotografia à métrica. Muitos dos conceitos interpretativos e metodológicos fundamentais da fotogrametria cartográfica, utilizadas na agrimensura, foram aos poucos sendo adaptados para o estudo dos movimentos humanos. Entre os conceitos mais importantes, estão os da restituição (o planejamento e construção de um mapa planimétrico condizente com a realidade que se pretende refletir) e da fotointerpretação ou interpretação fotográfica (o exame das imagens para identificação de objetos e julgamento de seu significado). A fotogrametria, também denominada biofotogrametria, desenvolveu-se através da aplicação dos princípios fotogramétricos às imagens fotográficas obtidas de movimentos corporais. A essas imagens foram aplicadas bases apropriadas de fotointerpretação, gerando-se uma nova ferramenta no estudo da cinemática. Os primórdios desta técnica remetem a dois pesquisadores da Universidade Técnica de Lisboa, Ferreira e Correia da Silva, que desenvolveram um programa experimental para computadores pessoais que selecionava imagens obtidas através fitas de vídeo em VHS, permitindo a delimitação de pontos e o cálculo dos ângulos formados entre esses pontos. No Brasil, esses estudos tiveram início em torno de 1984, com o final do mestrado do fisioterapeuta dr. Mário Antônio Baraúna. Ele relata que seu objetivo era o de quantificar as amplitudes articulares. "Não me confirmava com os instrumentos que dispúnhamos até então - goniômetro, prumo... - e com os conceitos muito relativos de quantificação - do tipo bom, mau, ruim... - que não revelavam com exatidão o que estava acontecendo com o indivíduo", lembra o fisioterapeuta. Ao realizar seu doutorado em Portugal, na década de 90, tomou conhecimento das pesquisas que ali eram realizadas e dos problemas laboratorais que eram encontrados para a estudo da eletrogoniometria. O primeiro programa desenvolvido, ainda em Portugal, foi utilizado com sucesso em um estudo que analisou a marcha de amputados de membro inferior que utilizavam próteses. Em sua primeira versão, era necessária a utilização de três programas diferentes de computador para se obter a leitura angular. Ao retornar ao Brasil, encerrado seu doutorado, o dr. Baraúna concentrou-se no aperfeiçoamento metodológico dessa técnica diagnóstica, agora em parceria com o prof. dr. Alcimar B. Soares, da área de Engenharia Elétrica da Universidade Federal de Uberlândia (MG). Uma nova versão, baseada no mesmo princípio de cálculo angular anterior, foi gerada e registrada com o nome de ALCimage, em 1999. "O programa é um algoritmo matemático, que transforma pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos e os quantifica. Com isso conseguimos quantificar a postura com exatidão, a partir de uma imagem capturada. Muitos estudantes de mestrado começaram a desenvolver pesquisas e conseguimos quantificar, por exemplo, o equilíbrio biomecânico de diabéticos, de gestantes e de puérperas após o parto... Começamos a comparar os resultados com o padrão usual até então - a radio- grafia - e tivemos a confirmação de que a biofotogrametria é uma ferramenta fidedigna, sem que haja necessidade de conhecimentos específicos de informática". Qual é a vantagem desse sistema? Para o dr. Mário Baraúna uma das mais importantes é a de permitir que o fisioterapeuta atue de forma independente, pois é uma ferramenta desenvolvida exclusivamente para este profissional construir seu diagnóstico. "Ele não mais ficará dependente de uma radiografia, por exemplo ou de outros recursos vinculados a outras áreas da saúde, mas que não estão fora do alcance legal e científico do fisioterapeuta. Por outro lado, a goniometria e a flexometria são polêmicas e a plataforma de força está fora da realidade financeira da maioria dos fisioterapeutas. Para um paciente pessimista, que afirma não ver melhora de seu quadro, este instrumental permite mostrar a evolução com exatidão, ao mesmo tempo que glorifica ou desmitifica alguns métodos de tratamento. Deixo de afirmar que um indivíduo tem uma lordose ou uma cifose, mas que essa lordose ou cifose apresenta tantos graus de desvio...". "A fisioterapia tem que criar - e está criando - seus próprios recursos diagnósticos e terapêuticos. A biofotogrametria fala muito mais a língua da Fisioterapia do que uma radiografia e dá mais flexibilidade de opções de tratamento por parte do fisioterapeuta do que qualquer outro exame convencional. É apenas uma questão de ser assimilado e isto só ocorrerá quando o número de profissionais que estiver utilizado esta ferramenta for maior", prevê a dra. Denise Ricieri, dando um exemplo: "Na clínica-escola da Universidade Tuiuti, todos os pacientes de Fisioterapia Pneumofuncional passam por uma rotina de avaliação respiratória e, em seguida, pela análise biofotogramétrica. Nossa intenção é definir todos os protocolos até o final deste ano - já temos Pneumofuncional e Postural. Em Uberlândia, o dr. Mário Baraúna possui protocolos concluídos de apoio plantar, de podoscopia e de curvaturas da coluna vertebral". O fotograma de um movimento, transportado para o programa de computador, calcula qualquer ângulo entre segmentos que se deseje. Com ele, na análise da postura é possível afirmar, por exemplo, o grau de elevação de um ombro e, com a conduta utilizada, qual a regressão obtida em um determinado tempo. "Com base nessas informações, é possível construir diagnósticos e efetuar prognósticos com a conduta clínica mais indicada. É possível definir a continuidade ou não da adoção de um determinado recurso fisioterapêutico, através da monitoração da biofotogrametria. Será possível saber até que ponto é possível a utilização de um determinado método e quando será exigida sua alteração. A biofotogrametria fornece essas informações ao fisioterapeuta". A dra. Denise Ricieri, fisioterapeuta de Curitiba (PR) e docente da Universidade Tuiuti, fez seu mestrado sob orientação do prof. Mário Baraúna e hoje desenvolve doutorado na Unicamp (Campinas, SP) em reconstrução tridimensional de movimentos e volumes respiratórios através de videogrametria. Ela lembra que a fotogrametria traz em seu bojo duas grandes vantagens na efetividade de sua aplicação clínica: o baixo custo do sistema de imagens e fotointerpretação e a precisão e reprodutibilidade dos resultados. "Referências ósseas e articulares, planos, eixos, regiões corporais, tudo pode ser avaliado pela biofotogrametria, desde que a imagem adquirida seja previamente demarcada in loco no observado, antes da aquisição. Caso contrário, pode-se demarcar diretamente a imagem, após sua aquisição. Na demarcação in loco, fundamentos de contraste e operacionalização devem ser levados em consideração na escolha do ele-mento marcador". Com sua experiência docente, a dra. Denise Ricieri lembra que o estudo do movimento angular através da biofotogrametria poder servir de diferentes maneiras ao fisioterapeuta. "Os cálculos angulares pelo computador podem ser feitos para avaliar uma articulação ou segmento corporal para quantificar o arco de movimento em análise (fundamentando o Diagnóstico Cinesiológico Funcional); quantificar o arco de movimento de uma articulação ou segmento corporal comparativamente, antes e após algum evento (para analisar, por exemplo, os efeitos de uma intervenção ou projeto fisioterapêutico); acompanhar o desenvolvimento do intervalo articular, durante o processo de recuperação de uma lesão/cirurgia (com medições diárias do impacto de uma prescrição fisioterapêutica sobre uma limitação funcional); e aplicar o sistema de análise angular através de imagens em mobiliários e equipa-mentos (com o levantamento de dados numéricos para laudos ergonômicos em empresas)". "Os cuidados estão centrados na captura da imagem, onde temos variáveis como altura, distância e posição do paciente, que precisam ser respeitadas", enfatiza o dr. Mário Baraúna. Ele garante que o software é de operação muito simples e pode ser utilizado em máquinas pouco potentes, com processadores do tipo 486 ou 386. Além do computador, a biofotogrametria exige uma filmadora analógica ou digital (para marcha, equilíbrio e amplitude de movimento) ou uma câmara fotográfica, também analógica ou digital (para postura, por exemplo) e um tripé ou uma simples mesa, além de um placa de captura de vídeo. Com a popularização das novas filmadoras e câmaras este processo de captura de imagem é bastante acelerado. Uma característica inusitada do programa de computador é que ele não é comercializado e não há planos de colocá-lo à venda. Ele é cedido sem ônus para fisioterapeutas em programas de mestrado, em uma parceria científica, com o compromisso de utilizá-lo como ferramenta em suas pesquisas e de gerar estudos para apresentação em congressos e revistas indexadas. Diversas universidades e instituições dispõem de laboratórios de biomecânica que receberam o programa e vem desenvolvendo pesquisas. Em Curitiba (PR), o projeto "Laboratório de Avaliação Biome-cânica e Análise do Movimento através da Fotogrametria Computadorizada" montado na Universidade Tuiuti do Paraná (UTP), está voltado para a quantificação angular na análise biomecânica dos movimentos corporais, através do sistema de biofotogrametria . Com investimentos ge-rados pela própria instituição de ensino superior, além de entidades de fomento à pesquisa, o laboratório está estudando aplicações do sistema fotogramétrico de cálculo angular na Fisioterapia Neurofuncional, Traumato-Ortopédica e Pneumofuncional, gerando protocolos de aplicação tanto dos valores angulares obtidos, quanto da interpretação destes valores sob a óptica da Classificação Internacional de Funcionalidade (ICF - International Classsification of Functionality), sob a coordenação científica da dra. Denise Ricieri. "A partir desses estudos, o instrumental será difundido e deixaremos de utilizar métodos não tão precisos, como o que dispomos hoje. Nossa grande preocupação é a de fazer ciência e consolidar a fisioterapia científica e resolutiva"", enfatiza o dr. Mário Baraúna. Uma segunda alternativa de difusão que está em planejamento, é o de disponibilizar o método através de cursos de especialização de Análise Cinemática Angular Clínica, antes do final do ano de 2003. "Com uma carga horária, que inicialmente prevemos de 220 ou 230 horas - expõe a dra. Denise Ricieri - esse curso terá que abordar desde a parte de marcadores, anatomia de superfície, princípios de biomecânica aplicados a fotogrametria, princípios de ótica para aquisição de imagem, princípios de informática para uso do computador, armazenamento de planilhas de resultado e emissão de laudos dentro do padrão internacional ICF - International Classsification of Functionality. Nosso projeto também propõe o laudo biofotogramétrico como uma especialidade do fisioterapeuta, oficialmente reconhecida pelo COFFITO. Teremos então laboratórios dirigidos por fisioterapeutas para atender as solicitações de outros fisioterapeutas que necessitem de laudos fotogramétricos para fundamentar e controlar os aspectos diagnósticos de cada projeto terapêutico elaborado". Este encaminhamento é compartilhado pelo dr. Mário Baraúna. "No futuro, certamente o fisioterapeuta terá clínicas exclusivas para avaliação, como hoje existe as de imagem e hematológicas, onde utilizará a biofotogrametria para analisar alterações biomecânicas, assimetrias de ombro, curvaturas (cifose, lordose...), ângulo Q, pé, amplitude de movimento de qualquer articulação...". O leque de atuação é imenso. "Com queimados, estamos iniciando um estudo para avaliar qual é a articulação mais comprometida em um grande queimado e, em média, qual é a perda de amplitude articular desse paciente. A mulher mastectomizada apresenta alteração postural significativa, com ou sem edema linfático e o uso de uma prótese externa corrige esta situação, abrindo um novo campo de atuação ao fisioterapeuta Em uma criança asmá-tica o procedimento tradicional é, além dos exames, submetê-la a esforço físico para que entre em crise. Com a biofotogrametria, apenas filmando o ângulo de Charpy podemos ter resultado semelhante sem submetê-la ao stress da crise. Em gestantes, poderá ser quantificado seu equilíbrio estático, decorrente de mudanças de centro de gravidade e de angulações da coluna e adotadas as condutas pertinentes, evitando as quedas e dando a ela uma consciência corporal, evitando a dor lombar que tanto as atemoriza. O mesmo ocorre com pacientes diabéticos, que apresentam desequilíbrio estático já nas fases iniciais da diabetes e na reversão de alguns processos angulares de pé plano, para a quantificação de palmilhas, abrindo um campo de atuação em ergonomia. O leque de atuação é imenso e este tipo de estudo torna gera conhecimento, projeta a Fisioterapia como fonte científica e traz um feedback ao profissional em seu atendimento profissional". Medidores ou indicadores são essenciais para definir a alta fisioterapêutica e a definição do momento da alteração metodológica do plano de tratamento indicado. "A biofotogrametria é um excelente indicador, tal como é a eletromiografia para o retorno de contração muscular de um músculo parético, por exemplo, que sofreu algum tipo de injúria. Basta desenvolver o protocolo adequado", salienta a dra. Denise Ricieri. No laboratório da Unicamp, em Campinas (SP), as pesquisas estão direcionadas para a reconstrução tridimensional de movimento. "O profissional que se interessa por esta área de análise de imagem, poderá explorá-la como um nicho profissional, prestando serviços diagnósticos para outros profissionais da Saúde". Como exemplo de atuação na atenção primária, a dra. Denise Ricieri cita a análise postural em escolares. "Com este tipo de recurso, poderá ser montado um excelente programa junto às Secretarias de Saúde e de Educação, para a diagnose postural de todas as crianças. Identificadas as portadoras de alteração na biomecânica postural, será possível indicá-las precocemente para uma assistência fisioterapêutica. Esta varredura das questões posturais poderá ser efetuada sem tirar nenhuma criança da sala de aula e seria excelente na prevenção das deformidades posturais dos escolares e na melhoria da sua qualidade de vida. Em uma tarde seria possível avaliar 60 crianças. Em uma escola de 300 crianças, em menos de uma semana toda a avaliação estaria concluída".