Crioglobulinemia x Enzima Colagenase, ou digamos: FRIO x CALOR? Estudo adverte sobre uso em articulações artríticas

Artigo Revisão
REFLEXÕES ACERCA DA CRIOTERAPIA NA FASE AGUDA DA ARTRITE
REUMATÓIDE E SUAS CORRELAÇÕES COM A CRIOGLOBULINEMIA

REFLECTIONS ABOUT THE CRYOTHERAPY IN THE ACUTE PHASE OF
RHEUMATOID ARTHRITIS AND ITS CORRELATIONS WITH THE
CRYOGLOBULINEMIA

Resumo
Artrite Reumatóide é uma doença sistêmica, caracterizada por um
quadro inflamatório crônico com sinovite poliarticular persistente,
de etiologia desconhecida e com grande potencial deformante. A
imunoglobulina alterada é encontrada na maioria dos portadores, o
que aumenta a probabilidade do paciente produzir crioglobulinas e
desenvolver vasculite crioglobulinêmica. O objetivo deste estudo é
analisar a indicação e a utilização da crioterapia no tratamento da
fase aguda da Artrite Reumatóide e suas implicações com a
crioglobulinemia. A crioterapia é um excelente recurso terapêutico
no combate a fase aguda da Artrite Reumatóide, por seu efeito
antiinflamatório e analgésico, além de evitar a ação da enzima
colagenase que atua na degeneração da articulação. Com fator
reumatóide positivo e presença de crioglobulinas a crioterapia é
contra-indicada, devido à acentuação do potencial deformante da
doença. Trata-se de uma revisão de literatura de livros e periódicos
da Biblioteca da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
(UESB) campus de Jequié, e de artigos científicos nos bancos de
dados da Bireme e Scielo, através das fontes Lilacs e Medline,
totalizando 15 trabalhos analisados.
Palavras-chave: artrite reumatóide, crioglobulinemia, crioterapia

.
Abstract
Rheumatoid Arthritis is a systemic illness, characterized for a
chronic inflammatory picture with synovitis to poliarticular
persistent, of unknown etiology and with great deformant potential.
The presence of modified Antibody-Producing Cells is found in the
majority of the carriers, what it increases the probability of the
patient to produce cryoglobulins and to develop a cryoglobulinemic
vasculitis. The cryotherapy is an excellent therapeutical resource in
the combat the acute phase of the Rheumatoid Arthritis, for its
antiinflammatory and analgesic effect, besides preventing the
action of the enzyme colagenasa that it acts in the degeneration of
the joint. The objective of this study is to analyze the use and
indication of the cryotherapy in the treatment of the acute phase of
the Rheumatoid Arthritis and its implications with the
cryoglobulinemia. With positive rheumatoid factor and presence of
cryoglobulins the cryotherapy application is contraindicated, due to
accent of the deformant potential of the illness. It is a revision of
literature of books and newspapers of the Library of the State
Dahyan Wagner da Silva Silveira1
Eduardo Nagib Boery1
Rita Narriman Silva de Oliveira
Boery 1
1Departamento de Saúde,
Universidade Estadual do Sudoeste da
Bahia (UESB)
Jequié BA Brasil

Introdução
A característica básica da Artrite Reumatóide ou Doença Reumatóide,
assim como uma boa parte das afecções reumáticas, é a presença do quadro
inflamatório crônico. O processo inflamatório crônico induz alterações na
composição celular e no perfil de expressão gênica da sinóvia, resultando em
proliferação dos fibroblastos sinoviais e dano estrutural a cartilagem, osso e
ligamentos 1,2. Trata-se de uma doença sistêmica, de etiologia indefinida,
evidenciada por uma sinovite poliarticular persistente, de distribuição simétrica
e com grande potencial deformante.
A Artrite Reumatóide (AR) como problema de saúde pública, já atinge
cerca de 1% da população mundial, afetando mais as mulheres numa
proporção de 3:1, com idade de surgimento entre 20 a 60 anos 3,4,5.
Diversas teorias têm sido sugeridas para determinar uma causa, no
entanto a presença de imunoglobulinas (Ig) alteradas e do fator reumatóide
torna a disfunção auto-imune como o mais evidente agente potencializador
para a AR. Os fatores reumatóides, descritos a partir de 1940 6, são anticorpos
anti-IgG encontrados com uma freqüência da ordem de 70% nos portadores de
artrite reumatóide 5.
Um agente etiológico desconhecido (antígeno), ativaria as células T
helper através da célula apresentadora de antígeno e pelo Antígeno
Leucocitário Humano (HLA) classe 2. Essa reação desencadeia uma resposta
imunológica que acarretará uma superprodução de células T e um aumento na
proliferação e diferenciação de células B, produzindo mais anticorpos 4.
As imunoglobulinas G (IgG) constituem a principal imunoglobulina do
soro e a mais abundante nas respostas imunes secundárias. Elas atuam
ativando a via de complemento mediando à inflamação. Já as IgM s
predominam nas respostas primárias, restrita ao espaço intravascular. Também
atuam ativando a via de complemento 7.
Os fatores reumatóides (FR) são anticorpos anti-IgG autólogos
produzidos contra IgG alterada. Auto-anticorpos contra as gamaglobulinas
podem muito bem decorrer de alterações da gamaglobulina por
microorganismos ou hidrolases lisossômicas . Essa modificação poderia ser
uma redução nos padrões de glicolisação do IgG, resultando em IgG anormal 3,
5, 8, 9.
De fato não foram encontradas referências relacionadas, mas a
bibliografia consultada fornece subsídios para concluir que os agentes
etiológicos ou as hidrolases lisossômicas levariam a uma redução dos padrões
de glicolisação do IgG, contribuindo para a formação do FR contra o IgG
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alterado. Essa anomalia pode ser responsável pela queda na solubilidade das
imunoglobulinas, porém as interações moleculares e o alto peso molecular são
mais aceitos para explicar a crioprecipitação quando submetidos a baixas
temperaturas 10.
A presença de FR na Artrite Reumatóide aumenta a presença de
nódulos subcutâneos, vasculite e envolvimento poliarticular. Na progressão da
doença ocorre a formação de rede extensa de vasos sanguíneos na membrana
sinovial induzidos pelos macrófagos, mediados pelas citocinas. Esse quadro
contribui para a evolução da sinovite inflamatória. Concomitante a isso,
linfócitos sofrem diapedese pelas vênulas e alojam-se na membrana sinovial,
induzindo a neovascularização. Tudo isso contribuindo para o aspecto
edematoso da sinóvia 4, 5.
Ocorre hiperplasia do revestimento sinovial, com neoangiogênese
abundante, ativação de células endoteliais, que são estimuladas a produzir
moléculas de adesão e quimiotaxinas que facilitam o influxo de células
inflamatórias adicionais. Vênulas endoteliais especializadas em recrutamento
de linfócitos são formadas e fibroblastos sinoviais proliferam 1.
As articulações comprometidas pela AR apresentam um infiltrado de
leucócitos na sinóvia, constituindo-se de células T CD4 e CD8, células B,
linfoblastos, plasmócitos, macrófagos e neutrófilos. Os plasmócitos são
responsáveis pelo fator reumatóide positivo. As prostaglandinas e os
leucotrienos, produzidos pelas células inflamatórias, medeiam à inflamação. Os
neutrófilos liberam enzimas lisossômicas no espaço sinovial, causando dano ao
tecido e proliferação da sinóvia. Os macrófagos, ativados pelas células CD4,
aumentam a destruição tecidual ao acumularem-se na sinóvia inflamada 11.
São comuns na AR alterações vasculares focais ou segmentares como
dilatação venosa, obstrução capilar, áreas de trombose e hemorragia
perivascular.
As crioglobulinas são imunoglobulinas presentes na circulação
sanguínea, produzidas pelos monócitos da medula óssea decorrentes de uma
reação auto-imune ou sem imunopatologia estabelecida. Quando submetidas a
baixas temperaturas, as crioglobulinas precipitam, constituindo um fenômeno
denominado crioglobulinemia. Porém ela é reversível, pois as imunoglobulinas
se redissolvem após serem aquecidas 10,12.
A crioglobulinemia pode ser dividida em tipo I (monoclonal), tipo II (mista,
com pico monoclonal) e tipo III (mista, policlonal) 13.
Imunoglobulina monoclonal ocorre quando formadas por um único clone
de células 14, 15.
As crioglobulinemias mistas tipo II são constituídas de complexos imunes
séricos, sendo sua forma mais comum à presença de um fator reumatóide IgM
monoclonal formando um complexo com uma IgG policlonal.
Esse tipo é comumente associado ao Lúpus Eritematoso Sistêmico,
Síndrome de Sjögren e Artrite Reumatóide. As crioglobulinas tipo II, quando
submetidas a baixas temperaturas precipitam imunocomplexos que provocam a
vasculite crioglobulinêmica.
Imunoglobulinas policlonais são anticorpos heterogêneos formados por
vários clones diferentes de células14, 15.
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As globulinas insolúveis no frio são conhecidas por fibronectina. Ele
também ressalta que as crioglobulinemias são compostas de imunoglobulinas
com atividade de fator reumatóide12.
As manifestações clínicas da crioglobulinemia dependem de uma
vasculite de pequenos vasos. Como os pequenos vasos formam a rede
vascular da membrana sinovial, as manifestações clínicas da crioglobulinemia
podem estar evidenciadas em portadores de AR, além do perfil imunogenético
e de auto-anticorpos (Fator Reumatóide e crioglobulinas) 3.
A vasculite reumatóide tem sido associada a altos títulos de fator
reumatóide. O envolvimento vascular da crioglobulinemia na Artrite
Reumatóide ocorre com precipitação das crioglobulinas (IgG policlonal e IgM
monoclonal). Quando submetidas a baixas temperaturas esse precipitado de
imunocomplexos depositam-se nas margens dos pequenos vasos da
membrana sinovial. Sua reação com o fator reumatóide positivo provoca
ativação do sistema de complemento que acentua o quadro inflamatório pela
destruição da membrana sinovial e pela vasodilatação promovida pelos
mediadores liberados16.
Método
Trata-se de uma revisão de literatura, realizada no período de Outubro
de 2005 à Janeiro de 2006, na qual foram consultados livros e periódicos da
Biblioteca da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) campus
de Jequié, e realizada a busca de artigos científicos nos bancos de dados da
Bireme e Scielo, através das fontes Lilacs e Medline.
A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando às terminologias
cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde criados pela Biblioteca
Virtual em Saúde desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S.
National Library of Medicine, que permite o uso da terminologia comum em
português, inglês e espanhol. As palavras-chave utilizadas na busca foram:
Artrite Reumatóide, Crioglobulinemia e Crioterapia.
Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram à
abordagem fisiopatológica da Artrite Reumatóide e da Crioglobulinemia e a
interação com a modalidade terapêutica em estudo. Estudos que explicavam
manifestações clínicas de forma isolada das patologias também foram
utilizados como referência para este trabalho. Foram excluídos estudos que
abordavam outros fatores etiológicos para a Artrite Reumatóide, que não a
presença de imunoglobulinas alteradas.
Assim foi realizada dentro da literatura especializada, em um total de 15
trabalhos que correlacionava os critérios de inclusão, uma análise sobre a
utilização e indicação da crioterapia no tratamento da fase aguda da Artrite
Reumatóide e suas implicações com a crioglobulinemia.
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Resultados e Discussões
O efeito do resfriamento em tecido vivo com fins terapêuticos tem sido
empregado na fisioterapia em uma série de afecções. O controle de edemas,
da inflamação e a redução da dor são as indicações mais comuns para a
aplicação da crioterapia 17, 18, 19, 20, 21. A temperatura da pele deve cair para
aproximadamente 13,8ºC, para obter diminuição do fluxo sanguíneo e 14,4ºC
para analgesia 22, 23.
A divergência entre autores criou controvérsias quanto ao uso da
crioterapia. A depender da aplicação esta modalidade terapêutica pode
contribuir para a redução da dor, espasmo muscular, hipóxia secundária,
espasticidade e edema 24, 25.
De fato o principal efeito da crioterapia está na redução da taxa de
metabolismo 26. A redução no metabolismo diminui a necessidade e o consumo
de oxigênio pelas células. Isso aumenta sua sobrevida durante o período de
isquemia, contribui para reduzir os efeitos da hipóxia secundária e uma
quantidade menor de mediadores inflamatórios é liberada na área, diminuindo a
extensão do tecido lesado 22,24.
A redução no fluxo sanguíneo ocorre por vasoconstricção, mediada por
um reflexo do sistema nervoso autônomo, como também pela redução na
necessidade de oxigênio e aumento da viscosidade, limitando a formação de
edema. A dor é reduzida pela inibição da transmissão nervosa, pela diminuição
nos mediadores inflamatórios e pelo controle do edema 22, 27.
Os efeitos da crioterapia são extremamente importantes no controle da
fase aguda da Artrite Reumatóide. O portador de AR apresenta durante a crise
um quadro de sinovite inflamatória aguda, e a aplicação de modalidades
crioterapêuticas nessa fase contribui significativamente para a redução dos
sinais e sintomas.
Na AR ou qualquer processo artrítico, a temperatura intrarticular eleva-se
a uma média entre 30,5ºC e 33ºC para um valor entre 34ºC à 37ºC. O aumento
da temperatura promove a liberação da enzima colagenase pelos leucócitos
polimorfonucleares que se infiltram na sinóvia 28,29. Essa enzima destrói o
colágeno na cartilagem articular, potencializando sua degeneração.
Compressas frias podem diminuir essa temperatura em 2 ou 3ºC, quando
aplicada por mais de 10 minutos24.
O benefício da crioterapia no tratamento de uma articulação com reação
inflamatória está na vasoconstricção com redução de edema e indiretamente no
alívio da dor. Também foi constatada uma redução significativa na atividade da
colagenase 30.
A redução no metabolismo da membrana sinovial reduz a necessidade
de oxigênio desse tecido, diminuindo à progressão do potencial destrutivo da
inflamação sobre os componentes articulares, além de minimizar a produção de
novos mediadores inflamatórios, que atuam diretamente no controle da fase
aguda.
A analgesia promovida pela crioterapia também é outro efeito desejável
no tratamento da AR, contribuindo para o bem-estar físico e emocional do
paciente.
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Porém as controvérsias são imensas quando se pensa na aplicação da
crioterapia na AR. São escassos os estudos sobre a utilização dessa
modalidade nesta afecção reumática. Nenhum ensaio clínico foi encontrado,
mas algumas conseqüências sobre o emprego desta forma de tratamento em
algumas manifestações clínicas associadas à Artrite Reumatóide podem ser
evidenciadas.
Os portadores de AR com FR negativo e ausência de crioglobulinas
podem ser altamente beneficiados com a crioterapia na fase aguda. Nos
portadores com FR positivo a probabilidade de ocorrer uma vasculite
crioglobulinêmica é muito maior, tornando o uso de frio terapêutico contraindicado
para esta manifestação.
Como a aplicação da crioterapia promove a precipitação das proteínas
alteradas (FR, crioglobulinas), ocorre oclusão dos vasos sanguíneos causando
uma isquemia nos pequenos vasos e levando à necrose o tecido irrigado por
essa rede vascular, aumentando assim, o potencial destrutivo e deformante da
Artrite Reumatóide.
Sendo assim torna-se indispensável à pesquisa do Fator Reumatóide,
através da prova do Látex ou do Waaler Rose. A prova do látex é positiva em
80% dos pacientes com AR e a de Waaler Rose está presente em 60%. Na
crioglobulinemia mista (vasculite de pequenos vasos) o teste de FR é positivo 4.
Conclusão
A crioterapia é um excelente recurso terapêutico no combate a fase
aguda da Artrite Reumatóide, devido à redução dos efeitos que o quadro
inflamatório provoca nas articulações acometidas, seja reduzindo o consumo de
oxigênio evitando a hipóxia secundária, ou pela vasoconstricção evitando a
progressão do edema e reduzindo a chegada de mediadores inflamatórios no
local, ou ainda, por evitar a ativação da colagenase que destrói a cartilagem
articular.
Porém como cerca de 70 a 80% dos portadores de Artrite Reumatóide
são fatores reumatóides positivos e isso aumenta a probabilidade de
produzirem crioglobulinas, a aplicação de modalidades de frio terapêutico pode
potencializar o efeito da vasculite levando a necrose da articulação e
aumentando seu potencial destrutivo.
Se o portador de AR for fator reumatóide negativo e não produz
crioglobulinas, a crioterapia pode ser aplicada sem maiores restrições,
necessitando ser observadas outras contra-indicações para este recurso. Caso
o paciente tenha fator reumatóide positivo e produza crioglobulinas, a redução
da temperatura irá aumentar o quadro inflamatório da Artrite Reumatóide,
sendo, portanto sua aplicação contra-indicada.
Portanto torna-se indispensável a pesquisa do Fator Reumatóide,
através da prova do Látex ou do Waaler Rose, para avaliar o emprego desta
modalidade de tratamento em portadores de Artrite Reumatóide.
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Técnicas de drenagem postural são investigadas quanto sua eficácia e riscos!

Phys Ther. 1981 Dec;61(12):1724-36.

Chest physical therapy for the postoperative or traumatic injury patient.

Kigin CM.

Abstract

Techniques of chest physical therapy have been used since the early 1900s to decrease postoperative pulmonary complications. Through investigations since the 1950s, documentation as to the efficacy of chest physical therapy in actually reducing postoperative pulmonary complications has been published. However, the careful documentation of techniques employed (such as full Trendelenburg's position versus a modified position and vibration of particular force and frequency) has not been done. Also, because of an inability to specify the risk factors of postoperative pulmonary complications occurring in particular patients or to qualitate the occurrence of these complications, it is difficult to establish what treatment is most efficacious. This article is a critical review of investigations to date with recommendations for further research stemming from this review.

PMID: 7312945 [PubMed - indexed for MEDLINE

Uso judicioso do TENS é eficiente em várias indicações!

A TENS e suas vertentes de aplicação  tradicionais e contemporâneas. Um estudo de revisão La electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) y sus  posibilidades de aplicación tradicional y contemporánea. Un estudio de revisión The TENS and its aspects of traditional and contemporaneously applications. A review study
*Acadêmicos do Curso de Graduação em Fisioterapia UNESA Campus Norte Shopping **Coordenador do Projeto de Iniciação Científica, Curso de Fisioterapia UNESA Campus Norte Shopping, Fisioterapeuta do C.R. Vasco da Gama (Brasil)	Gustavo Felício Telles* Karina Pimentel Cardoso* Marcela Ribeiro Araújo* Fernando Campbell Bordiak** gustavotelles@hotmail.com
	Resumo           A eletroterapia conta para aplicação clínica com uma grande variedade de estimuladores, com diversas finalidades. A TENS é um recurso da eletroterapia, classificada como uma corrente elétrica de baixa freqüência, sequencial ou em trens de pulso, tendo sua utilização mais indicada para o alívio da dor. Promover análise criteriosa das diferentes vertentes tradicionais e contemporâneas de aplicação da TENS, com alguns cuidados de metanálise, consolidando achados clássicos e apontando novas abordagens. Foram realizadas buscas nas seguintes bases de pesquisa nacionais e internacionais: Pubmed, Medline, Google Acadêmico, Bireme, Scielo e PeDro, como também foram coletados dados em livros-texto acadêmicos de eletrotermofototerapia, apenas para justificar teorias básicas. Foram selecionados para análise 36 artigos científicos em português, inglês ou espanhol. A TENS, que é fortemente indicada no tratamento da dor em transtornos traumato-ortopédicos e reumatológicos, apresenta atualmente novas possibilidades de aplicação em diferentes áreas da fisioterapia, sendo também observados outros objetivos terapêuticos além da analgesia.           Unitermos: Eletroterapia. Eletroanalgesia. TENS. Abstract           The electrotherapy has for clinical application a great variety of electrostimulators with many finallities. The TENS is an electrotherapy resource classified as a low frequency electrical current in sequency or bursts, mainly indicated for pain relief. Promote a criteriously analysis of different ways, traditionally or classical, of TENS applications, with some metanalysis approach, consolidating classic findings and signing new approaches. Searches were performed at national and international databases, including Pubmed, Medline, Google Acadêmico, Bireme, Scielo and PeDro. Data was also collected in academic electrotherapy textbooks, just to justify basic theories. Results: 36 articles in portuguese, english or spanish was selected for analysis. The TENS, strongly indicated for treting the pain in orthopaedical and rheumatological diseases, presents actually new possibilities of application in different areas of physical therapy, being also observed other therapeutical objectives besides analgesy.           Keywords: Electrotherapy. Electroanalgesy. TENS.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 152, Enero de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A eletroterapia consiste em um sistema de geração de impulsos elétricos para o complexo neuromuscular.¹ Esse recurso é aplicado terapeuticamente com sucesso desde o século XIX, tendo sido disseminado por estudos de Galvani com uma corrente contínua polarizada. Uma grande notoriedade envolveu a técnica na década de 70, com o desenvolvimento de estudos por Kotz na URSS e o reconhecimento da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pelo America's Food and Drug Administration nos EUA, sendo então oficialmente comercializados os primeiros aparelhos.²Atualmente, a eletroterapia conta para aplicação clínica com uma grande variedade de estimuladores, que possuem variadas finalidades.^3-9

    A corrente elétrica é definida como a quantidade total de carga elétrica que atravessa uma seção transversal de um condutor, por um intervalo de tempo.¹⁰ Uma vez moduladas com parâmetros apropriados, estas correntes podem atuar em diferentes condições, com objetivos terapêuticos variados. São utilizados diversos tipos de correntes com nomes diferentes, que são: estimulação farádica, estimulação galvânica, corrente interferencial, estimulação russa, estimulação neuromuscular funcional e TENS.^1-9

    A TENS é uma corrente de baixa freqüência, seqüencial ou em trens de pulso, que apresenta uma forma de onda bifásica, simétrica ou assimétrica balanceada com uma semionda quadrada positiva e um pico negativo. A freqüência de aplicação da TENS varia desde 1 a 150 Hz, situados dentro do espectro biológico de aplicação da eletroterapia de 1 a 250 Hz. Quanto à duração de pulso, esta varia de 20 a 250 ms. Parâmetros que combinam elevada freqüência (80 a 150 Hz) e duração de pulso mais baixas (20 a 80 ms), permitem a estimulação de fibras nervosas altamente mielinizadas e de grande diâmetro, como as fibras A-b e A-a, desencadeando potenciais de ação repetidos. Por outro lado, freqüências mais baixas (1 a 10 Hz) e durações de pulsos mais altas (100 a 250 ms) propiciam a estimulação de fibras do tipo A-d e C.^1-9

    Essa variação nos parâmetros e seu efeito neurofisiológico justificam o emprego da TENS no alívio da dor, por exemplo, onde sua utilização é fortemente indicada.^1-9 Na atual prática clínica, temos tabulados quatro diferentes tipos de TENS, que são o convencional, breve e intenso, burst e acupuntural. Há ainda outras variações mais recentes, como com variação de freqüência e variação de intensidade e freqüência,^6,7,9 as quais necessitam de maiores abordagens científicas para melhor esclarecimento de suas reais propriedades.

    A estimulação elétrica transcutânea do nervo é muito utilizada para o controle imediato da dor. Este recurso se apresenta vantajoso por ser de baixo custo e não apresentar efeitos colaterais.^1,7,11Diante dessas vantagens a TENS tem sido introduzida em hospitais pela fácil utilização e uma menor necessidade de administração de fármacos, promovendo assim o bem-estar do paciente e redução de custos.^8,9,11

    O efeito analgésico da TENS está respaldado na teoria das comportas, onde ocorre uma inibição pré-sináptica de interneurônios no corno dorsal da medula espinhal, e pela produção de opióides endógenos por parte do sistema nervoso central.^1-9 Ao pesquisar a atividade elétrica no nervo femoral em ratos, Santuzzi et al demonstraram que a TENS induz efeito analgésico por promover uma estimulação de nervos periféricos, especificamente nas fibras proprioceptivas do tato.¹² Em análise específica visando identificar as principais estruturas anatômicas envolvidas na eletroanalgesia, DeSantana et al hipotetizaram que a substância cinzenta periaquedutal ventrolateral envia projeções para o rostro-ventromedial medular, estimulando analgesia por participação de opióides endógenos.¹³

    Embora a principal utilização da TENS seja para o controle da dor, achados importantes sobre outros efeitos vêm sendo encontrados, com explicações fisiológicas ainda não profundamente esclarecidas.^8,14 Em estudos recentes sobre a TENS foram encontradas evidências de melhora da cicatrização tecidual, relaxamento muscular pela diminuição de sua atividade e melhora da vascularização.¹⁴

    A TENS pode apresentar um impacto positivo na economia hospitalar, conforme demonstrou estudo relacionado à estimativa econômica em pós operatórios de hérnia inguinal. O estudo sugere a substituição de fármacos convencionais pela aplicação de TENS, estipulando aproximadamente R$ 3.014,44 de redução com gastos no atendimento a 382 pacientes.¹¹

    Os geradores de TENS consistem em um recurso poderoso que o profissional de reabilitação tem possibilidade de aplicar no seu cotidiano. Além da esmagadora possibilidade de aplicação clínica, esse recurso vem ganhando notoriedade dentro das pesquisas científicas envolvendo recursos da eletroterapia. Tendo em vista a grande variedade de pesquisas abordando essa ferramenta, este estudo tem como objetivo promover uma análise criteriosa das suas vertentes tradicionais e contemporâneas de aplicação, independente de área de concentração ou objetivo terapêutico.

Metodologia

    A reunião dos artigos necessários para se investigar de atuação da TENS, foi estabelecida a partir de buscas com cuidados de metanálise, nas seguintes bases de pesquisa nacionais e internacionais: Pubmed, Medline, Google Acadêmico, Bireme, Scielo e PeDro. Os indicadores utilizados foram TENS, eletroterapia, electrotherapy, transcutaneous electrical neurostimulation, eletroanalgesia eelectroanalgesy.

    Foram considerados como critérios de inclusão a aplicação da TENS sobre humanos ou animais, comparados ou não a outros recursos terapêuticos, na forma de ensaios controlados randomizados e estudos de caso, com a devida consideração sobre seu mecanismo de atuação sobre os grupos abordados, assim como também revisões de literatura sobre temas específicos. Foram considerados como critérios de exclusão, artigos de revisão geral e inespecífica sobre o recurso, assim como trabalhos de natureza meramente técnica.

Resultados

    Foram selecionados para composição do estudo 36 artigos, 1 dissertação de mestrado e 2 trabalhos apresentados em congressos, com variações de idiomas em português, inglês ou espanhol. Seguiram-se rigorosamente os critérios de seleção estipulados na metodologia. Para fins apenas de alicerçar conceitos básicos, houve a inclusão de informações pontuais de 7 livros texto acadêmicos relacionados com eletrotermofototerapia direta ou indiretamente.

Discussão

    É inegável a afirmativa de que a TENS é um recurso com relevante poder analgésico, porém novas vertentes em sua aplicação têm surgido, como por exemplo, a possibilidade em reduzir índices de necrose tecidual em retalhos cutâneos.¹⁴ Além do conceito clássico de aplicação sobre lesões traumato-ortopédicas, vemos nos dias de hoje a possibilidade em tratar amputações,¹⁵ transtornos oncológicos^8,16,17 e até mesmo fônicos.^18,19

    Indivíduos disfônicos não foram beneficiados com objetivo de atenuação da co-ativação de músculos mastigatórios,¹⁸ tendo o estudo realizado não constatado alteração, diferentemente do resultado encontrado por Guirro et al sobre a atuação do recurso em atenuação da rouquidão e melhora na disfonia.¹⁹

    No caso de disfunção temporo-mandibular crônica, experimentos realizados comprovam a eficácia desse método, com resultados desde a primeira sessão, assim como da estimulação elétrica de alta voltagem. No entanto, estudos mais profundos devem ser realizados com relação à aplicação de estímulos de alta voltagem, visto a escassez de publicações sobre esse método.²⁰ Resultados positivos foram observados, com melhora da coordenação motora e sinergismo dos músculos do sistema estomatognático, quando aplicados aparelhos planos oclusais e reposicionadores de disco associados a TENS.²¹

    Atualmente, estudos realizados com gestantes sugerem acompanhamento fisioterapêutico e indicam técnicas que aliviam as dores e melhoram a qualidade de vida.^22,23 Além de incômodos durante o período gestacional, o parto normal é visto pelas mulheres como um momento doloroso. Isso se deve a informações culturalmente ultrapassadas, pois é uma realidade a inserção de recursos como acupuntura e TENS para amenização das dores percebidas.²² Além de atuar em condições de parto normal, a TENS foi eficaz em promover analgesia em cesarianas, com a vantagem de ser um método barato, prático, não-invasivo, com poucas restrições, nenhum efeito colateral e não interfere nos efeitos dos medicamentos administrados.²³

    A TENS tem sido utilizada eficazmente para o controle da dor no pós-operatório, visto que o seu uso é associado a baixo custo, fácil aplicabilidade, e poucos efeitos colaterais. Seus resultados são sólidos e ajudam o paciente com uma rápida recuperação e melhora significativa na qualidade de vida.^23,24 O embasamento da TENS é intimamente atrelado ao tratamento do traumatismo em tecidos moles, fator que nos remete também a alusões no tratamento qualitativo de portadores de fibromialgia.²⁵ Chitzas et al compararam os efeitos da TENS convencional com nortriptilina em casos de esclerose múltipla, demonstrando que após 8 dias de aplicação, não houve diferença estatisticamente significante entre os indivíduos que a aplicaram através de um aparelho portátil, por 3 vezes diárias, contra outros que fizeram uso do fármaco. Ainda foi ressaltado o aspecto positivo de a TENS não apresentar efeitos colaterais sobre o caso.²⁶

    Por ser um recurso de característica atérmica,^1-3,7,9 a TENS encontra uma boa indicação para o tratamento com pacientes diabéticos, seja em relação à sensação dolorosa geral, em extremidades²⁷ou especificamente lombar.²⁸ Djurovic et al estudaram os efeitos eletroanalgésicos da TENS em portadores de diabetes submetidos à amputação em extremidades de membros inferiores, colhendo resultados positivos, pois 20 de 23 indivíduos do grupo tratado apresentaram após 10 dias de aplicação em modo convencional, redução da dor comparado ao grupo controle.¹⁵

    As incisões cirúrgicas realizadas nas operações abdominais causam desconfortos nos pacientes, sendo a dor o fator que dificulta uma abordagem mais dinâmica da fisioterapia. Programas de fisioterapia respiratória com inclusão precoce da TENS favorecem a diminuição de complicações cirúrgicas, haja vista colaborarem com uma melhor execução de tosse e implementação do uso do incentivador respiratório.²⁹ Cipriano et al ainda relataram que pacientes submetidos a TENS apresentaram melhor recuperação da função respiratória após cirurgia cardíaca,³⁰ sendo também menos requerentes de fármacos por apresentar menor quadro doloroso.³¹

    O câncer vem sendo avaliado como a patologia mais incidente dentre a população, onde a dor é o sintoma predominante. Visto isso, a aplicação da TENS vem sendo estudada e avaliada como mais um recurso fisioterapêutico objetivando a melhora da qualidade de vida desses pacientes, porém ainda há muito que ser estudado, pois além da dor oncológica ser considerada multifatorial, resultados distintos e têm sido encontrados em estudos relacionados ao tema.^8,16,17 O objetivo fundamental do fisioterapeuta na oncologia é melhorar a qualidade de vida em pacientes sem possibilidade de cura, promovendo sua independência funcional e reduzindo o seu sofrimento, onde a aplicação de recursos promotores de eletroanalgesia corrobora com este foco.⁸

    Em pacientes do sexo feminino com lombalgia postural, tratados com a TENS modo acupuntural e com eletroacupuntura, houve diminuição significativa da dor em ambos os grupos, não mostrando qual dos dois tratamentos seria o mais eficaz, confirmando que qualquer um dos dois teria um efeito satisfatório. Foi ressaltado que essa igualdade talvez tenha sido pelo pequeno número de participantes.³² Johnson realizou abordagem em casos pós-cirúrgicos de hérnia discal lombar, demonstrando que houve uma melhoria no estado funcional e diminuição da intensidade da dor em pacientes que utilizaram o procedimento com a TENS precocemente, sugerindo a realização de novos estudos por um período mais prolongado, para que se possa verificar se os benefícios são mantidos a longo prazo.³³

    Ao se comparar eletroanalgesia clássica e eletrodos implantados cirurgicamente, a TENS se demonstrou mais efetiva sobre limiar de vibração, porém ambos os estímulos não resultaram em alteração de dor mecânica. O estudo encontrou dificuldades de mensuração por que os grupos envolvidos tiveram significante diferença etária.³⁴ Em portadores de cervicalgia mecânica subaguda ou crônica, a TENS foi considerada tão efetiva quanto a terapia manual com técnicas neuromusculares, mobilizações, estiramentos e ação em pontos gatilho, por 10 sessões de 30 minutos de tratamento em dias alternados.³⁵

    Um recurso até então conhecido como meramente analgésico, passou a apresentar aplicação clínica e ter evidências iniciais em fisioterapia dermato-funcional. A realização de eletrolipólise mostrou eficácia nos modos normal e burst, comprovando redução do panículo adiposo por meio de ultrassonografia, mas sem mudança estética siginificativa.³⁶ Esperam-se melhores resultados com um número maior de amostras, e a nível clínico, associando a dietas ou atividade física.³⁶ Outra especialidade da Fisioterapia que inicia a colher benefícios da TENS é a uroginecologia, pois no tratamento de prostatites a TENS na forma de eletroacupuntura se demonstrou mais efetiva que aconselhamento e exercícios.³⁷

    Liebano et al em um estudo inicial, demonstraram que a TENS com freqüência de 80 Hz e amplitude de pulso em 15 mA apresentou uma menor área de necrose em relação ao grupo controle e aos demais eletroestimulados.¹⁴ Segundo o mesmo estudo, tal fato pode ter sido possibilitado por um aumento do fluxo sanguíneo, porém este mecanismo ainda permanece obscuro, abrindo uma nova lacuna de conhecimento a ser explorada. Visando pesquisar as propriedades da TENS sobre as variáveis de edema e inflamação, Resende et al não encontraram resultados positivos em aplicações de alta e baixa freqüência por 20 minutos, em ratos submetidos à infiltração de carragenina, em até 24 horas após.³⁸

    A relação entre resfriamento e eletroestimulação levantou várias indagações e permitiu diferentes combinações clínicas até surgirem as primeiras evidências. Santuzzi et al avaliaram a atividade elétrica do nervo femoral, em repouso e durante a aplicação isolada, e associada de TENS e crioterapia em ratos. Bases fisiológicas apontam que a aplicação terapêutica da crioterapia diminui gradativamente a transmissão de impulsos nos nervos sensitivos, em função da redução na velocidade de condução das fibras nervosas e por um aumento no período refratário.^12,39,40 Estudos comprovam que crioterapia e TENS reduzem a dor em pacientes em diversas condições como, por exemplo, no período pós-operatório, porém devem ser aplicados separadamente, devido ao fato da crioterapia atenuar o poder analgésico da TENS.¹² Questionamentos similares foram aventados quanto a possibilidade da cafeína promover alguma ação deletéria sobre a ação analgésica, porém essa hipótese foi afastada por Dickie et al no que diz respeito ao se fazer ingestão de uma xícara de café antes ou após aplicação de TENS por 15 minutos.⁴¹

    Análises comparativas ou isoladas sobre o poder de analgesia da TENS são realizadas em diferentes situações. Johnson e Tabasam investigaram o poder analgésico da corrente interferencial comparado a TENS, chegando à conclusão que ambos produzem resultado efetivo sem diferença entre si, sendo somente perceptível se comparados seus resultados ao grupo controle.⁴² Afirmativas como esta e a efetuada por Bigaton et al,²⁰ referindo-se ao poder analgésico de TENS e corrente de alta voltagem, reforçam a teoria de Nelson, Hayes e Currier, que afirmam que qualquer eletroestimulador tem potencial em promover efeitos de TENS.⁴³

    Novas técnicas de aplicação do tratamento vêm sendo testadas, porém mudanças radicais em relação aos tradicionais eletrodos tipo placa ainda não são claras. Na tentativa de se desenvolver um eletrodo do tipo luva, este não demonstrou diferença significativa comparado ao eletrodo autoadesivo.⁴⁴ Fator curioso que não proporcionou aprofundamento de outros estudos foi observado por Moore e Shurman, que encontraram um maior nível de redução dolorosa em eletroestimulação associada com TENS e eletroestimulação neuromuscular (EENM), comparado aos mesmos estímulos de forma independente.⁴⁵ Profissionais clínicos hipotetizaram que o alongamento muscular poderia ser facilitado após aplicação da TENS, baseado em seu poder analgésico, fato que foi afastado por Maciel e Câmara após realização de ensaio controlado randomizado cego, com modulação de estímulo convencional aplicado em musculatura de ísquiotibiais de mulheres saudáveis.⁴⁶

Conclusão

    Em face aos diversos estudos encontrados e analisados, podemos concluir que a TENS apresenta um relevante volume de evidências que encontram e explicam sua propriedade analgésica, porém outras propriedades, como revascularizante, antiinflamatória e antiedematosa, apesar de estarem em desenvolvimento, ainda estão em estágio inicial de achados. Embora hajam alguns indícios iniciais, necessita-se de um maior número de evidências para preenchimento das devidas lacunas de conhecimento.

    Foi importante poder identificar através das evidências encontradas, uma capilarização de aplicação da TENS pelas especialidades da fisioterapia, recurso que outrora restringia-se ao tratamento da dor em transtornos traumato-ortopédicos e reumatológicos, encontra atualmente indicação em fisioterapia respiratória, dermato-funcional, uro-ginecológica e oncológica.

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Estabilización Lumbar: Una Aproximación Basada en Evidencias Científicas para el Atleta con Dolor Lumbar

Morey J. Kolber, Kristina Beekhuizen.
Nova Southeastern University, Ft. Lauderdale, Florida.

Figura 1. Grupo muscular multífido. Se encuentra en contacto directo con las vértebras (Copyright © Primal Pictures Ltd.,www.primalpictures.com).

RESUMEN

El presente artículo es una revisión acerca de los diversos aspectos de la estabilización de la columna lumbar. Se hará énfasis en la estabilización de la musculatura local, lo que ha recibido un considerable respaldo en la literatura científica. Para las diferentes poblaciones deportivas se recomienda un programa progresivo de estabilización de la musculatura local.

Palabras Clave: columna vertebral, estabilización, dolor en la región inferior de la espalda, transverso del abdomen, multífido.

INTRODUCCION

Aproximadamente el 60-80% de la población adulta experimenta o experimentará un episodio de dolor en la espalda inferior (LBP) en algún momento de sus vidas (13, 49, 58, 65). Sin embargo, el curso natural de estos episodios es favorable, ya que más del 80% de los individuos se recupera dentro de las 4-6 semanas independientemente de si siguieron o no algún tipo de tratamiento (49, 75). Si bien el curso natural es favorable, la tasa de LBP reportada en la literatura es de entre un 58% y un 90% (13, 29, 49, 72, 73). El LBP solo es superado por el resfrío respecto de la cantidad de consultas médicas, y los costos del LBP en algunas sociedades exceden los costos combinados de la diabetes y las enfermedades coronarias (49). Desde un punto de vista económico, el costo total del LBP, incluyendo factores sociales, excede los u$s 40 billones por año (20, 49, 75). El LBP no se limita solamente a la población no deportiva, ya que aquellos individuos que realizan actividades deportivas pueden verse afectados por esta condición a una frecuencia igual o mayor a la de la población general (6, 15, 23, 50, 58, 64, 71). En comparación con la población general, existen deportes específicos tales como el levantamiento de pesas y el fútbol americano que están asociados con una alta incidencia de condiciones degenerativas, fracturas por estrés y lesiones en la columna lumbar (3, 6, 23, 36, 37, 44). Los atletas que realizan deportes que involucran altas cargas sobre la columna tienen un mayor riesgo de sufrir espondilolisis (fracturas por estrés en las placas interarticulares) y una mayor inestabilidad de la porción inferior de la espalda (22, 25, 26, 40, 41, 59, 70). Las fracturas por estrés y la inestabilidad de la columna han sido identificadas como factores de riesgo de LBP en la población deportiva (22, 36, 37). Las diferentes intervenciones para el tratamiento de atletas con LBP se basan en los diferentes dogmas educacionales de los entrenadores, de los clínicos o de los especialistas en el entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento. Existen diferentes opiniones respecto de cuáles son los ejercicios óptimos para el tratamiento del LBP (19). Entre las diferentes intervenciones para el tratamiento de atletas, la estabilización de la columna ha recibido considerable atención y, por lo tanto, será el foco de esta discusión. En el presente artículo se discutirán las investigaciones relacionadas con la estabilización de la columna, los cambios musculares asociados con los desórdenes de la columna lumbar y se propondrá un programa de estabilización lumbar en base a las evidencias científicas discutidas. Los métodos que se presentarán en el presente artículo para lograr la estabilización lumbar son aplicables tanto a la población de deportistas recreacionales como de deportistas de rendimiento.
Etiología y Factores de Riesgo
La etiología del LBP es multifactorial, y más del 50% de los casos reportados parecen no tener una razón aparente (43). Los factores de riesgo de LBP relacionados con el rendimiento muscular en la población general y en la población deportiva incluyen el retraso en la activación muscular, la desmejora del control muscular, la reducción del a resistencia de la musculatura extensora y la debilidad de la musculatura extensora en comparación con la musculatura flexora (1, 2, 5, 8, 9, 45, 51, 57, 62). En la literatura se han reportado casos de lesiones en la región inferior de la espalda en actividades tales como el entrenamiento con pesas, la gimnasia, el rugby y otros deportes tales como el fútbol americano (3, 23, 36, 37, 63, 64). En el fútbol americano, el riesgo de desarrollar dolor lumbar se incrementa con el incremento en los años de participación en el deporte (23). Las condiciones específicas tales como los cambios degenerativos tempranos y las fracturas por estrés de la columna lumbar son más comunes en los jugadores de fútbol americano que en la población general (3, 23, 36, 37). Las lesiones en la región inferior de la espalda se han atribuido al entrenamiento con pesas tanto recreacional como competitivo, y se han reportado casos en todos los grupos de edades, incluyendo adolescentes (3, 63). Según la observación de los autores, los atletas experimentan episodios recurrentes de LBP debido a su propensión por entrenar a pesar del dolor y a enfocarse más en el rendimiento que en la prevención.
Definiciones
Estabilizadores de la Columna. Músculos principalmente responsables de generar movimiento, incluyendo el erector de la columna, los oblicuos externos, el cuadrado lumbar y el recto del abdomen (4).
Estabilizadores Locales de la Columna. Son los músculos con inserciones a nivel intravertebral y que son capaces de proveer estabilidad intersegamental (61). El multífido, el transverso del abdomen y los oblicuos internos son clasificados como estabilizadores locales (61).
Multífido Lumbar (Figura 1). Es musculatura profunda de la columna responsable de la extensión de la misma y de la postura cuando se contrae en forma bilateral, y de la rotación cuando actúa en forma unilateral (53, 77). Se origina en el sacro, la espina ilíaca y el proceso transverso de la columna, abarca 2-4 segmentos y se inserta en los procesos espinosos por encima del nivel de origen (42). La musculatura multífida es responsable de de la estabilidad segmental de la región lumbar ya que es capaz de proveer rigidez y control de la zona neutral (29, 55, 76).
Inestabilidad Segmental Lumbar. (a) Pérdida de control o movimiento excesivo en un segmento de la zona neutral (57); (b) reducción de la capacidad del sistema estabilizador para mantener la zona neutral dentro de los límites fisiológicos; (c) pérdida de rigidez entre los segmentos de movimiento de manera que las cargas normales resultan en dolor o estrés (27). La inestabilidad segmental puede ser causada por debilidad, enfermedades degenerativas, pérdida de tensión pasiva y lesión.
Extensones de la Columna (Figura 2). Son los músculos ubicados en la parte posterior de la columna vertebral y responsables de la extensión activa de la misma y del control excéntrico de la flexión. Los erectores de la columna son el grupo más grande de extensores de la columna (53).
Flexores de la Columna. Son los músculos ubicados en la región anterior y lateral de la pelvis y la columna vertebral responsables de la flexión activa de la columna contra la gravedad. Los flexores de contraen isométricamente para estabilizar las costillas y la pelvis durante movimientos de levantamiento, de empuje y de tracción. Los flexores de la columna incluye la musculatura abdominal, el psoas mayor y los oblicuos internos/externos cuando actúan en forma bilateral (53).
Zona Neutral de la Columna. Rango de desplazamiento próximo a la posición neutral de los segmentos de la columna en donde se requiere de una resistencia mínima de las estructuras osteoligamentosas. La zona neutral se puede incrementar por lesiones, degeneración de las articulaciones, pérdida de rigidez pasiva, debilidad o inhibición de la musculatura estabilizadora (57). Cuando se produce el incremento de la zona neutral, la columna se vuelve inestable (57).
Ejercicios para la Estabilización de la Columna. Ejercicios diseñados para reclutar los músculos capaces de incrementar la estabilidad de la columna (11) y la rigidez de la zona a través del incremento de los patrones de activación muscular. La estabilidad de la columna es deseable para la prevención de la movilidad aberrante de la zona neutral, reduciendo así el dolor y la desmejora asociada con la inestabilidad y el riesgo de lesión.

Figura 2. Musculatura extensora de la columna en la región inferior de la espalda (Copyright © Primal Pictures Ltd.,www.primalpictures.com).

Transverso del Abdomen (Figura 3). Es la musculatura profunda del abdomen orientada en forma transversal y responsable de la estabilización local. Se origina en la superficie interna de las 6 costillas inferiores, el diafragma, la fascia toracolumbar y la cresta ilíaca y se inserta en la línea alba del recto del abdomen (42). La acción de este músculo es arrastrar la pared abdominal hacia la columna, manteniendo los niveles de presión intra-abdominal e impartiendo tensión a la columna dorsolumbar y sacroilíaca (32-34, 55, 56, 61).
Diagnóstico
A pesar de los avances tecnológicos, la identificación de las causas específicas del LBP no es del todo posible (27, 46, 49, 52, 68, 69) y la búsqueda de métodos válidos para diagnosticar y tratar el LBP continúa siendo una prioridad de la investigación. Si bien existen una multitud de condiciones, no es poco común que la fuente de LBP siga siendo elusiva a pesar del diagnóstico (52, 68, 69). Los diagnósticos clínicos más comunes son: osteoartritis, desórdenes discogénicos, estenosis espinal, anormalidades articulares, desórdenes facetarios y sacroilíacos, desgarros ligamentosos, contracturas musculares e inestabilidad de la columna.
El diagnóstico Mecánico del LBP en base a la clasificación de pacientes en subgrupos relevantes mediante la utilización de algoritmos y grupos de evaluación (13, 46, 49, 68, 69, 74, 78–80) ha mostrado ser prometedor en las áreas de desórdenes discogénicos (14, 79), desórdenes facetarios (78, 79) y síndrome sacroilíaco (79, 80). Los métodos para diagnosticar la causa de LBP; sin embargo, están más allá de los fines del presente artículo. Los déficits en la fuerza, el tamaño, la densidad, la coordinación y la activación de la musculatura estabilizadora luego de una lesión lumbar o de un episodio de LBP, son causas confirmadas en la literatura (1, 10, 11, 15–18, 35, 38, 39, 47, 60, 61, 66, 67), lo cual ha aumentado la credibilidad de los enfoques diseñados para fortalecer y estabilizar la columna lumbar luego de una lesión.
Estabilización Lumbar
Las intervenciones para tratar a atletas con LBP con frecuencia entran en contradicción con la rutina de entrenamiento, ya que si bien los atletas continuarán entrenando hasta su punto de tolerancia, a la vez son estimulados a esforzarse más allá de sus límites con ejercicios específicos del deporte, mientras que la estabilización muscular intrínseca no representa una prioridad de entrenamiento. Las rutinas para tratar y/o prevenir el LBP incluyen ejercicios generales con una vuelta progresiva a los ejercicios específicos del deporte, el acondicionamiento de la musculatura de la columna y ejercicios para la estabilización de la misma. Los profesionales que diseñan programas de entrenamiento para atletas con LBP pueden o no prescribir ejercicios para la estabilización de la columna como parte del programa de acondicionamiento, ya que el foco es que el atleta retorne al entrenamiento específico del deporte. Existe evidencia convincente para justificar la inclusión de ejercicios para la estabilización de la columna para individuos con LBP debido a la pérdida asociada de función muscular, atrofia y debilidad, así como también acerca de los diferentes beneficios relativos a la prevención de LBP (5–9, 11, 28–31, 33–35, 45, 51, 57, 62, 77). La estabilización de la columna esencialmente consiste tanto de estabilización estática como dinámica. Cuando se levantan o empujan objetos pesados, la columna se posiciona de manera rígida para incrementar el torque y estabilizar el tronco, lo cual se denomina como estabilización estática y requiere principalmente de los estabilizadores generales. La estabilización dinámica, por otra parte, se presenta a través de la activación neurológica del sistema muscular, de las capacidades musculares y de la tensión pasiva. La estabilización dinámica requiere del reclutamiento coordinado de la musculatura de estabilización local (61). Luego de una lesión, con frecuencia se ve afectado el sistema de estabilización (28-30, 33, 34). Los objetivos de un programa para la estabilización de la columna son: (a) incrementar la capacidad del sistema muscular de estabilización para mantener la zona neutral de la columna dentro de sus límites fisiológicos (29, 55, 56, 61, 76); (b) incrementar la tolerancia de la región lumbar a las diferentes agresiones, a través del acondicionamiento de la musculatura específica; (c) restaurar el tamaño, la fuerza y la resistencia muscular; (d) restablecer la coordinación de la actividad muscular requerida para la prevención de la recurrencia y la restauración de la función (11, 28); y (e) reducir el dolor asociado con la inestabilidad de la columna.

Figura 3. El transverso del abdomen. Las fleches apuntan hacia las fibras musculares orientadas transversalmente detrás del recto del abdomen (Copyright © Primal Pictures Ltd., www.primalpictures.com).

Estructuras Responsables de la Estabilización
La estabilización de la columna se logra a través de estructuras pasivas y de los sistemas nervioso/muscular. Las estructuras pasivas con frecuencia son insuficientes para lograr por si solas la estabilización durante actividades dinámicas que pueden alterar la zona neutral, especialmente entre individuos con LBP. Debido a la relativa insuficiencia de los estabilizadores pasivos, los estabilizadores musculares deben satisfacer las necesidades de estabilización; sin embargo, en individuos con LBP, esta función con frecuencia se encuentra suprimida o inhibida. Las estructuras pasivas, incluyendo ligamentos, cápsulas y estructuras óseas, proveen la estabilización a través de la tensión, la congruencia ósea y la activación refleja de la musculatura estabilizadora. Las lesiones, los cambios degenerativos, y el alargamiento adaptativo de las estructuras pasivas, pueden reducir su capacidad para proveer la rigidez normal y la activación muscular refleja (66, 67), comprometiendo así la estabilidad. Cuando se ve comprometida la estabilidad en un segmento específico o en múltiples segmentos, se produce el incremento de la zona neutral. Este incremento puede potencialmente, (a) provocar aumento del dolor, (b) incrementar el riesgo de lesión a través de la supresión de la capacidad refleja de los estabilizadores y (c) reducir el rendimiento deportivo. En general se acuerda que todos los músculos de la columna cumplen un determinado papel en la estabilización de la misma (8, 21, 27), durante actividades intensas, tales como el levantamiento de grandes pesos o durante la práctica de deportes competitivos. En una columna saludable, la musculatura del tronco controla e inicia los movimientos, responde a perturbaciones en la carga y en la postura, provee rigidez, minimiza los movimientos aberrantes y provee una base estable para la actividad. Si bien todos los músculos del tronco desempeñan una función en la estabilización, ciertos músculos tienen una función más especializada que otros. La estabilización de la columna lumbar se logra a través de los músculos clasificados como estabilizadores locales (profundos e intrínsecos) o estabilizadores generales. Los estabilizadores locales de la columna han recibido considerable atención en la literatura científica debido a su capacidad para evitar que se produzcan movimientos fuera de la zona neutral de la columna. Además, la investigación indica que la capacidad de estabilización local se ve suprimida luego de un episodio de LBP, lo cual resalta la necesidad de acondicionar estos músculos. Según la experiencia de los autores, los atletas invariablemente realizan alguna forma de estabilización lumbar como parte de sus rutinas de entrenamiento; sin embargo, con frecuencia se hace mayor hincapié en los estabilizadores generales y no tanto en el área de la estabilización local.
Los estabilizadores generales incluyen al recto del abdomen, los extensores de la columna, los oblicuos externos, el cuadrado lumbar y el psoas. Los estabilizadores generales funcionan en respuesta a un esfuerzo voluntario durante el inicio del movimiento de la columna y durante actividades desafiantes que requieren la rigidez de la columna.

Figura 4. Infiltración de grasa (regiones blancas identificadas con un asterisco) del multífido en un individuo con dolor lumbar crónico. El multífido (*) se ubica detrás de los erectores de la columna (flechas).

La investigación se ha enfocado mucho en los extensores de la columna, particularmente en los erectores de la columna (2, 5, 7, 24, 62), el cual es en sí un estabilizador general. Los extensores de la columna sirven, como su nombre lo indica, para extender la columna lumbar y para mantener la lordosis natural y estabilizar la columna en posición rígida durante levantamientos y otras actividades que requieren de la estabilización lumbar. La evidencia sugiere que la población con LBP tiene una reducida resistencia y una atrofia mensurable de los extensores de la columna (10, 35, 39, 54). La debilidad de los extensores de la columna en relación con los flexores de la columna incrementa el riesgo de desarrollar LBP (45). Además, la reducción de la respuesta refleja en los extensores de la columna en reacción al movimiento y en comparación con los flexores de la columna, puede predisponer a la lesión (9). Por último, la evidencia sugiere que el incremento de la fuerza de los extensores de la columna puede reducir la probabilidad de desarrollar LBP (5, 24, 51).
La función de los estabilizadores locales es proveer una base estable en preparación o anticipación a movimientos del tronco y las extremidades. Los estabilizadores locales cumplen el rol de estabilizar la columna cuando se desafía la integridad de la zona neutral de la columna. En una columna saludable, la contracción de los músculos que cumplen la función de estabilizadores locales es automática y es precipitada por el movimiento de las extremidades o el tronco, mientras que en una columna lesionada esta activación está suprimida o tiene un retraso significativo. Los músculos estabilizadores locales incluyen el multífido (Mult), el transverso del abdomen (TrA) y los oblicuos internos. El Mult es un músculo profundo que mantiene la postura, y produce la extensión y la rotación de la columna. Además, el Mult se contrae en anticipación a un movimiento de las extremidades y del tronco para proveer una base estable. En una columna lumbar saludable, el Mult provee estabilización a nivel local y mantiene la zona neutral teórica (55, 66, 67, 76). Existe evidencia que sugiere que el Mult sufre cambios patológicos luego de un episodio de LBP, tales como la supresión de la activación, atrofia, infiltración grasa (Figura 4), y debilidad (11, 30, 29, 38, 47, 60, 77). El TrA aplana y comprime la pared abdominal. El TrA se activa invariablemente en anticipación al movimiento del tronco y las extremidades para promover la estabilización de la columna lumbar (31-34), similarmente a la función del Mult. La debilidad o el retraso en la activación del TrA puede afectar directamente la estabilización local de la columna. La investigación ha reportado una reducida capacidad de activación en el músculo Tra de sujetos con LBP (16, 31, 33, 34) así como también una reducción en la tasa de LBP para aquellas personas que son capaces de restaurar la capacidad de contracción del TrA (28). Entre los clínicos y los especialistas en el entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento, se acepta que todos los músculos que rodean la columna proveen algún grado de estabilización durante la realización de actividades físicas. Si bien algunos autores concuerdan en que la población atlética requiere de un enfoque comprehensivo para el acondicionamiento de los músculos estabilizadores, los atletas con LBP requieren la atención de músculos específicos. Los erectores de la columna, el Mult y el TrA han recibido gran atención en la literatura especializada debido a sus funciones como estabilizadores y a los déficits asociados luego de un episodio de LBP. Por esta razón, estos músculos serán el centro de la discusión siguiente.
Programa para Mejorar la Estabilización
Los individuos con LBP se recuperan en diferentes tiempos, dependiendo de la naturaleza de su lesión, del diagnóstico y de la capacidad de recuperación sin que se agrave su condición. Debido a la naturaleza competitiva del deporte, a los factores de riesgo de LBP y la prevalencia de LBP, se deben incorporar ejercicios para la mejora de la estabilización de la columna tanto en los programas de entrenamiento como de rehabilitación.

Figura 5. Ejercicio de aplanamiento abdominal en posición de decúbito supino con lordosis natural utilizando un esfingomanómetro para monitorear la posición (arriba). Ejercicio de aplanamiento abdominal en posición de decúbito supino con lordosis natural combinado con flexión simultánea de una extremidad superior y una extremidad inferior (abajo).

El programa de estabilización propuesto aquí incluye tres etapas progresivas. El programa se enfoca en la musculatura de estabilización local (en la fase uno), progresando hasta incluir los estabilizadores generales en la etapa final. La progresión a través de las tres etapas depende de la capacidad del atleta, del nivel de dolor y del estadío de la lesión. En los casos en que el programa de estabilización se utilice en forma preventiva, el atleta puede progresar acorde a su capacidad para dominar los ejercicios. Sin embargo, la progresión de cada individuo será diferente ya que las tareas iniciales pueden requerir más sesiones en algunos individuos debido a la supresión de la actividad muscular asociada con el LBP.
Se recomienda que este programa forme parte de un programa de acondicionamiento comprehensivo e individualizado. Se debería realizar diariamente durante la etapa uno debido a que la activación neural es esencial para dominar las tareas requeridas. Posteriormente se puede reducir la frecuencia a tres sesiones semanales durante la etapa tres ya que el atleta retornará a sus entrenamientos habituales y realizará la rutina como parte del programa global de entrenamiento.
Etapa 1
Todos los participantes comienzan el programa con la etapa 1, la cual incluye tres ejercicios. El nivel de acondicionamiento de los individuos no influenciará directamente su capacidad para activar la musculatura local luego de un episodio de LBP, y por lo tanto, la etapa uno es de vital importancia. El objetivo de la etapa uno es activar los músculos que realizan la estabilización local sin la compensación de los grandes estabilizadores generales. Esta etapa requiere de la activación neural y de la coordinación muscular. El objetivo final de la etapa uno es mantener la co-contracción de los estabilizadores locales a la vez que se realizan movimientos alternados y rápidos de las extremidades en el plano sagital. El ejercicio 1 (Figura 5 arriba) se denomina aplanamiento abdominal en posición de decúbito supino. Se le pide al atleta que se recueste sobre su espalda, con sus caderas y rodillas flexionadas a 45º, y con una lordosis natural en la columna lumbar. Se lleva el esfigmomanómetro hasta 30-40 mm de Hg y se lo coloca bajo la columna. Una vez en posición, se le pide al atleta que lleve su abdomen hacia arriba y hacia abajo. Además, se le pide al atleta que no contenga la respiración y que mantenga la lordosis natural. La lectura en el esfigmomanómetro debe mantenerse relativamente constante a través de todo el ejercicio. Si el individuo altera la lordosis aplanando la espalda, se producirá una variación en la lectura del esfigmomanómetro que servirá de señal para que el individuo reasuma la lordosis natural. Este ejercicio activa tanto el TrA al aplanar el abdomen como el Mult al mantener la lordosis. Se realizan 10 repeticiones de 30 segundos. Una vez que se domina el ejercicio, la co-contracción que se lleva a cabo durante el mismo se utiliza para las siguientes progresiones del programa.
El ejercicio 2 implica el mantenimiento de la co-contracción del TrA y del Mult a la vez que se realiza un movimiento alternado y rápido de flexión de brazos en 3-5 series de 1 minuto. La investigación ha identificado una contracción anticipatoria del TrA y del Mult en respuesta a los movimientos de las extremidades superiores e inferiores (32-34). Una vez que se toleran los movimientos de las extremidades superiores (ES), se le instruye al individuo que realice el movimiento alternado de flexión de caderas con una duración aproximada de 6-12 s manteniendo la co-contracción del TrA y del Mult. Una vez que el atleta es capaz de mantener la co-contracción del TrA y del Mult durante movimientos de las extremidades superiores e inferiores, la tarea se da como dominada y el individuo puede avanzar al siguiente ejercicio.

Figura 6. Ejercicio en cuadrupedia con co-contracción del transverso del abdomen y del multífido (arriba). Ejercicio en cuadrupedia con co-contracción y extensión simultánea de una extremidad superior y una extremidad inferior (abajo).

El ejercicio 3 (Figura 5 abajo) requiere que el atleta mantenga la co-contracción y la lordosis natural a la vez que se realiza un movimiento rápido y alterando de flexión de brazos y caderas en posición de decúbito supino. El procedimiento implica levantar simultáneamente el brazo izquierdo y la extremidad inferior derecha seguido del levantamiento de la extremidad superior derecha y de la extremidad inferior izquierda. Esto se lleva a cabo por 3 series de 20 repeticiones o 3-5 repeticiones de 1 minuto. El atleta puede avanzar a la etapa dos, una vez que muestra la capacidad para mantener la co-contracción del Mult y del TrA a la vez que realiza movimientos de las extremidades superiores e inferiores sin experimentar dolor.
Etapa 2
La progresión a la etapa 2 implica la realización de ejercicios que requieren de la co-contracción del TrA y del Mult en posiciones diferentes, con el reclutamiento adicional de los erectores de la columna, y la musculatura extensora del hombro y la cadera. El ejercicio 1 (Figura 6 arriba) requiere que el individuo asuma la posición de cuadrupedia manteniendo la co-contracción de los estabilizadores locales. Se le pide al individuo que flexione un brazo y que luego alterne ambos brazos rítmicamente. Una vez que se domina el ejercicio se cambia la flexión de los brazos por la flexión de las caderas manteniendo la co-contracción de los estabilizadores locales.
El ejercicio 2 (Figura 6 abajo) requiere que el individuo asuma la posición de cuadrupedia y eleve alternada y simultáneamente una extremidad superior y una extremidad inferior (brazo derecho y pierna izquierda y luego brazo izquierdo y pierna derecha), manteniendo la co-contracción del TrA y del Mult. Una vez que el ejercicio se lleva a cabo de acuerdo con las recomendaciones dadas, se producirá la activación de los estabilizadores locales y generales. Para este ejercicio se realizan 3 series de 20 repeticiones o 10 repeticiones manteniendo la posición durante 10 segundos. El individuo debe demostrar la capacidad para mantener la posición en forma estable a la vez que mantiene la co-contracción del TrA y del Mult antes de pasar al siguiente ejercicio. El ejercicio 3 es el mismo que el ejercicio 2 con la adición de lastres en los tobillos. La adición de lastres en los tobillos desafiará la musculatura estabilizadora incrementando la activación muscular cuando se eleva la pierna, así como también el desequilibrio relativo del peso entre la extremidad superior e inferior.
Etapa 3
La etapa final requiere que el participante mantenga la tensión abdominal y la lordosis natural durante la realización de ejercicios diseñados para reclutar los estabilizadores generales. Los tres ejercicios en la etapa 3 son considerados igualmente complejos y pueden ser realizados a medida que se incrementa la tolerancia de los individuos, aplicando para esto el principio de la progresión. El ejercicio 1 (Figura 7) requiere que el individuo se coloque en posición de decúbito prono sobre una camilla. Primero el sujeto tensiona el abdomen y luego comienza a levantar el tronco de la camilla mediante la extensión de la columna hasta el límite de la extensión, pero siempre manteniendo la tensión abdominal. En este ejercicio no hace falta estabilizar los pies ya que el ejercicio está diseñado para que sea realizado de manera controlada, buscando que el esfuerzo lo realicen principalmente los extensores de la columna. Para este ejercicio se puede incrementar la dificultad colocando almohadas debajo de la cintura, para así incrementar el rango de movimiento, o también extendiendo los brazos por sobre la cabeza o utilizando lastres en las muñecas a la vez que se mantienen los brazos extendidos por sobre la cabeza.
El ejercicio 2 (Figura 8) requiere que el individuo asuma la posición de “puente lateral” (48) tradicionalmente utilizada para fortalecer el cuadrado lumbar.

Figura 7. Extensión de tronco en posición de decúbito prono con tensión abdominal.

Figura 8. Ejercicio de “puente lateral” manteniendo la tensión abdominal.

Para el ejercicio 2 se requiere que los participantes se coloquen de costado con las rodillas extendidas. Posteriormente el individuo debe levantar las caderas de la camilla y tratar de colocar su cuerpo recto manteniendo el peso del mismo con los brazos y los pies. Además se les debe instruir a los individuos que mantengan la co-contracción del TrA y del Mult y que mantengan la posición durante 10 segundos, repitiendo el ejercicio 10 veces. Este ejercicio debe realizarse con ambos lados del cuerpo. Para aumentar la dificultad del ejercicio se le pide a los participantes que levanten un brazo hacia el frente (Figura 9 arriba) y luego hacia arriba (Figura 9 abajo) a la vez que se mantiene la posición de puente lateral y la co-contracción del TrA y del Mult.
El ejercicio 3 (Figura 10) requiere que el individuo se coloque de pie sobre una superficie inestable, tal como una tabla de equilibrio, lo que provocará el reclutamiento de la musculatura de estabilización a través de perturbaciones en la postura. Cuando el sujeto se encuentra sobre la superficie estable, se le instruye para que realice una ligera flexión de rodillas y caderas a la vez que mantiene la co-contracción de los estabilizadores locales. Durante este ejercicio, también se le instruye al individuo que realice una flexión rápida y alternada de los brazos para así aumentar la dificultad del ejercicio. Para incrementar más aun la dificultad se pueden utilizar mancuernas durante el movimiento de los brazos. Para este ejercicio se realizan 2-5 repeticiones de 1 minuto. A media que se domina el ejercicio, se puede incrementar el peso de las mancuernas y pedirle al sujeto que cierre los ojos para incrementar más la dificultad y provocar un mayor desafío a los estabilizadores locales.

Figura 9. Ejercicio en posición de “puente lateral” con tensión abdominal y movimiento horizontal de la extremidad superior (arriba). Ejercicio en posición de “puente lateral” con tensión abdominal y movimiento de la extremidad superior hacia arriba (abajo).

Figura 10. Ejercicio de estabilización sobre superficie inestable con mantenimiento de la co-contracción del multífido y del transverso del abdomen, y flexión alternada de las extremidades superiores.

CONCLUSION

El LBP es una condición común que puede afectar a los deportistas más que a la población general. Los individuos involucrados en el diseño de programas de entrenamiento para atletas con historia de LBP con frecuencia son los médicos, los terapeutas, los entrenadores y los especialistas en el entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento. Si bien las intervenciones comúnmente son específicas del deporte y basadas en la perspicacia de los especialistas, es una práctica común recomendar ejercicios para los estabilizadores generales. Si bien los ejercicios para los estabilizadores generales son útiles para el acondicionamiento de los músculos de la columna, los ejercicios específicamente diseñados para activar los estabilizadores locales son de gran importancia debido a los documentados cambios patológicos que se producen en estos músculos luego de o asociados con el LBP. Además, existe evidencia que respalda los beneficios preventivos asociados con el entrenamiento de los estabilizadores locales y de los extensores de la columna. Los ejercicios para la estabilización de la columna, cuando se realizan de acuerdo con las progresiones dadas en el presente artículo, no requieren de equipamientos especiales o de mucho espacio, y pueden progresar de acuerdo con la capacidad y la curva de aprendizaje de cada individuo, siendo además seguros y aplicables para las condiciones de la columna lumbar más comunes experimentadas por los atletas. Por último, los ejercicios para la estabilización lumbar recomendados aquí y, dado los riesgos de LBP asociados con algunos deportes, pueden prescribirse como parte de un programa general de acondicionamiento.
Puntos Clave
La literatura científica ha identificado la importancia de los ejercicios para la estabilización local en el tratamiento del LBP.
Los extensores de la columna, el Mult y el TrA se ven adversamente afectados luego de un episodio de LBP.
El LBP está asociado con una reducción de la activación del Mult y del TrA.
El LBP está asociado con la atrofia del Mult y de la musculatura extensora de la columna.
El entrenamiento de los músculos Mult y TrA reduce la ocurrencia de LBP.

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